高峰 陶玉长 马红延 赵红 李静 李铁战

    首都医科大学附属北京朝阳医院(京西分院)医保办公室，北京 100043

    医院医保费用门诊拒付问题探讨

    高峰 陶玉长 马红延 赵红 李静 李铁战

    首都医科大学附属北京朝阳医院(京西分院)医保办公室，北京 100043

    目的探讨医院医保费用门诊拒付情况，为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元，拒付3 072例，其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成，加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的，医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系，更好发挥监管、服务作用。

    医保费用；门诊拒付

    为了加强医疗保险费用管理，提高审核质量，北京市医保中心对各种违反医保、卫生、物价等规定的情况进行拒付。目前医保拒付已成为医保定点医院的普遍问题[1]，是困扰医院和医务人员的难题。现就我院医保费用门诊拒付情况进行调查、分析原因，并监测整改后效果。

    1 医保门诊拒付情况

    我院2011年3月～2012年4月门诊共发生医保拒付3 072笔，拒付金额达110 176.31元，涉及门诊27个科室。

    1.1 医保门诊拒付原因

    医保门诊拒付原因包括：①违反医保规定，超医保药品目录限制，单次开药超量，累计开药超量，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；②违反医政、药监规定，不合理用药，不合理使用材料、检查、治疗；③违反物价规定，高收费，加收费有误，分解收费，申报项目与实际应用项目不符，申报数量有误；④个人原因。从我院近期13个月门诊拒付调查发现拒付金额中92.87%是医生违反医保规定被拒付，其中累计开药超量拒付最多，达到1 752例，拒付金额高达40 778.05元 ......