李志光 韩 强

    1.江苏省徐矿集团第一医院药剂科，江苏徐州 221000；2.徐州医学院附属医院药剂科，江苏徐州 221002

    慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)又称为泵衰竭，是指心肌的收缩功能明显减退，而使心排血量降低，伴有左心室舒张末压力增高，引起肺瘀血和周围循环灌注不足的临床表现，以及二者不同程度的合并存在[1]。CHF患者在药物治疗中往往多品种联合使用，使用不当极易产生药物相互作用及不良反应，这些常常被临床医师忽略。临床药师能充分发挥自己的特长，通过从本例慢性心力衰竭患者药学监护的过程中积累经验，逐步探讨出对慢性心力衰竭药学监护的特点，为初步建立药学监护模式提供宝贵资料。

    1 病历资料

    患者，男，46岁，10年前始出现头晕症状，测血压升高，最高达 170/130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，患者未服用降压药物治疗，3年前起每于活动后出现胸闷、憋喘、心悸症状，休息约半小时后，症状可减轻。病初尚可进行较重的体力劳动，后活动耐量渐下降，近半年出现日常体力劳动受限。患者曾于当地医院就诊，诊断为心功能不全，予药物治疗(具体不详)，病情反复发作，3个月前患者感冒后出现上述憋喘及胸闷症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，于当地医院治疗，效果差，为求进一步诊治住院。患者有阑尾炎手术史30年。既往有糖尿病、高血压病史，糖尿病史10年，餐后2 h血糖最多23.0 mmol/L，现使用胰岛素治疗。有吸烟嗜好，20 支/d，有饮酒嗜好。体格检查：BP 150/90 mm Hg，HR 95次/min，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音，心前区无隆起，心界稍扩大，律齐，心音有低钝，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿，四肢肌张力正常。辅助检查：脑钠肽前端(N 端)6 142 pg/mL，白蛋白 27.1 g/L，血肌酐 6.74 mmol/L，血尿酸429 mmol/L，总胆固醇 6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15mmol/L，D-二聚体(仪器法)0.69 μg/mL，葡萄糖(空腹)11.20 mmol/L，葡萄糖化血红蛋白11.50%，国际标准化比值1.08。心脏彩超(2012年3月26日)示EF 22%，左室室壁运动普遍减弱，全心扩大，心尖部血栓形成，肺动脉高压。心电图(2012年 3月 26日)示 SV1>1.5mmv，T波改变 ......