吴建霞 任 珍 李惠聪

    首都医科大学附属北京佑安医院护理部，北京 100069

    原卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了 “优质护理服务示范工程”，其工程主题是“夯实基础护理，提供满意服务”[1]。其中改进书写现状，缩短书写时间，是保证优质护理顺利开展的举措之一[2]。为减轻临床护士书写负担，做到把时间还给护士、把护士还给患者，让临床护士有更多为患者提供直接护理服务的时间和精力，首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称“我院”)于2010年10月根据卫生部《关于加强医院临床护理及深化优质服务活动通知》文件精神要求，实施了简化护理文件书写工作，取消了医嘱处理记录本，一般患者取消护理记录单改为表格式入出院评估单，缩减了不必要的危重护理记录频次和内容。运行至今，护理文件书写仍存在一些问题需要重视及改进。为进一步规范护理文件书写，提高书写质量，我院对近半年来归档的护理病历进行了检查，现将结果报道如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随机抽查我院2012年9月～2013年1月的归档病历，共计1162份，其中，死亡病历 32份，病危病历 215份，病重病历130份；包括护理单元26个，其中，病房23个及产房、婴儿室、急诊室。

    1.2 方法

    护理部质控办人员按照2010年卫生部医政司颁布的新版《病历书写基本规范》(卫医政发C20103)及《医疗事故处理条例》的有关规定，对抽查的1162份归档病历进行检查，对检查过程中发现的问题及时反馈和分析，对普遍存在的问题制定相应的对策。

    2 结果

    体温单、医嘱单、入出院评估单、护理记录单存在问题见表1～4。

    表1 体温单存在的问题(n=1162)

    表2 医嘱单存在的问题(n=1162) ......