陶英群 李智勇 许 峰 闻 亮 张佑迁 蒋 为

    沈阳军区总医院神经外科，辽宁沈阳 110840

    对冲性颅脑损伤是颅脑外伤中最复杂的一种形式，是暴力作用的对冲部位产生的颅脑损伤。一般冲击点处所受作用力最大，直接损伤部位多出现颅骨骨折，伴有或不伴硬膜外血肿，对冲部位出现脑挫裂伤合并颅内血肿或硬膜外血肿，颅脑损伤部位继发的血肿、出血进展程度各异，预后多较差。治疗上，临床医生多根据颅脑挫伤、颅内血肿或脑组织水肿占位情况，决定手术的策略、时机与方法，术中或术后患者常并发对侧血肿，预后不佳。本研究回顾性分析105例重症颅脑损伤的患者资料，比较不同手术方式患者术前、术后Glasgow评分及血肿变化、中线位移程度，旨在探讨重症脑损伤患者的手术方法，现报道如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选择沈阳军区总医院神经外科2008年3月～2013年4月收治的重症对冲性颅脑损伤患者105例，其中男 78例，女 27例，年龄 19～71岁，平均(44.5±9.7)岁。患者均为枕部着地对冲伤，车祸致伤76例，跌伤29例。患者伤后表现为原发性昏迷，合并着力部位硬膜外血肿或骨折，术前Glasgow评分[1]3～7分；术前CT提示双侧额颞部挫伤或额部脑挫裂伤24例，单侧额颞部挫裂伤合并血肿81例，伴53例着力部位硬膜外血肿患者。所有患者脑池、脑室均受压，或消失或变小，脑组织均出现水肿，均进行了二次开颅手术。选择单纯性颅脑损伤且术后病情稳定的患者，入院后先后两次行相对部位开颅手术的患者作为研究病例。排除标准：治疗过程因严重并发症导致病情恶化者，合并其他致命性损伤的患者。患者按随机数字表分为A、B、C三组，其中A组41例行单侧额颞部血肿清除术联合单侧颅脑去骨瓣减压术，B组31例行双侧额颞部血肿清除术联合单侧或双侧颅脑去骨瓣减压术，C组33例行硬膜外血肿清除术，联合单侧或双侧额颞部血肿清除术和去骨瓣减压术。三组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均经患者或家属知情同意，并经医院伦理委员会批准。

    1.2 手术指征[2-3]

    ①急性硬膜外血肿：颞部血肿超过20 mL、急性硬膜外血肿超过30 mL，需即刻开颅行血肿清除术，病情较重，如双侧瞳孔散大及脑疝时间较长者需去除骨瓣以增加将颅内压的效果。颞部血肿量在20 mL以下、急性硬膜外血肿量在30mL以下者视患者意识、肢体运动功能、瞳孔变化等情况决定是否开颅还是保守治疗 ......