李 成 陈齐国

    湖南省长沙市第四医院重症医学科，湖南长沙 410006

    连续性肾脏替代治疗(CRRT)技术日趋成熟，其临床应用范围已拓展至非肾脏病领域，包括重症急性胰腺炎、ARDS、MODS、严重电解质紊乱以及中毒等，成为重症监护病房各种危重病救治中多器官功能支持(MOST)的重要手段之一[1-2]。CRRT具有血流动力学稳定、纠正酸碱紊乱、溶质清除率高、为营养支持和静脉用药提供输液空间、清除炎性介质及重建免疫内稳态的特点[3]，而抗凝技术是CRRT能否成功的关键。

    1 抗凝技术的现状

    目前，抗凝技术主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、无肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸橼酸抗凝法。全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法，各有弊端。如：有出血倾向的重症患者，限制了全身肝素抗凝以及低分子肝素法的使用；局部肝素化法操作技术复杂，鱼精蛋白与肝素剂量不易掌握，鱼精蛋白的代谢比肝素快，容易发生反跳而导致出血[3]；连续性血液净化治疗如果采用无肝素技术，很难进行下去，通常在治疗4～6 h会因滤器明显凝血而不得不中断治疗，而局部枸橼酸抗凝(RCA)是既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能，是一种较为理想的抗凝方法[4]。

    2 局部枸橼酸抗凝机制及代谢原理

    将枸橼酸盐加入血液，枸橼酸根可迅速螯合血液中离子钙，至使血液中游离钙离子降低，而血清离子钙参与了凝血瀑布反应中多个步骤，枸橼酸降低血清离子钙浓度可阻断血液凝固过程。这种作用是可逆的，只要再加入足量的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。利用此特性，将其应用于血液净化治疗中。即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血功能。枸橼酸进入机体后，主要在肝脏、肌肉组织及肾通过三羧酸循环，被代谢分解为CO2和水。每分子枸橼酸根可代谢为3个碳酸氢根而无任何残留，并释放所螯合的离子钙。停止输入枸橼酸根30 min后，机体能将之完全代谢，使体内枸橼酸根浓度恢复正常[5-6]。

    最近的研究已经认识到输入的枸橼酸是一种“燃料”[7]，其本身是一种能量源，3 kCal/g(0.59 kCal/mmol)，它可以进入无胰岛素的细胞。根据CRRT参数，全身给药量的枸橼酸约为550 mmol/d，提供能量为 330 kCal/d[8-9]。除了枸橼酸盐本身，不同溶液中含有的葡萄糖和乳酸，必须考虑进患者能量补充的计算中 ......