腹内压变化率在急性肠梗阻患者急性肾损伤中的预测价值
桑云华 谷 欣 龙宏杰
广东省惠州市第三人民医院重症医学科，广东惠州 516000
肠梗阻是由多种原因所致的急性临床综合征，是常见的外科急腹症，其病因多样，患者发病急，病情发展快，机体生理受影响大，患者死亡率高，预后差[1-3]。肠梗阻患者常可并发各类疾病，严重者甚至可并发急性肾损伤等，严重危害患者的健康和生命安全[4]。对急性肠梗阻患者各类严重并发症的早期预测可为各类并发症的预防和患者预后的改善提供依据。 研究表明，肠梗阻患者腹内压常可出现升高， 患者腹内压变化大，可随病情的发展不断变化[5]。 然而，目前国内外关于腹内压变化情况与患者各类严重并发症的关系研究报道甚少。本研究分析急性肠梗阻患者腹内压的变化及腹内压变化率对患者急性肾损伤的预测作用，为急性肠梗阻患者急性肾损伤的预防提供指导。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
选取2012 年6 月～2014 年6 月广东省惠州市第三人民医院收治的急性肠梗阻患者120 例作为观察组，纳入标准[6]：患者均经影像学等细致的体格检查、典型临床表现等确诊为急性肠梗阻；排除标准[7]：合并其他胃肠道疾病或其他影响腹内压疾病的患者，合并严重心脑血管疾病或肝肾功能疾病的患者，无法配合完成实验研究的患者；男63 例，女57 例；年龄16～78岁，平均(52.48±4.22)岁。 另选取30 例同期健康查体者作为对照组，男16 例，女14 例；年龄18～74 岁，平均(50.25±4.78)岁。实验经医院伦理委员会审核批准，且入选者均已签署知情同意书。观察组和对照组的性别、年龄等基本资料比较差异均无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。 根据腹内压变化率，将观察组又分为A 亚组(腹内压变化率>20%，n = 26)、B 亚组(腹内压变化率为-20%～20%，n = 53)和C 亚组(腹内压变化率<-20%，n = 41)。
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1.2 检测方法
腹内压：采用经膀胱间接测量法，导尿管采用16号Foley 双腔气囊导管， 采取常规导尿术留置导尿管排空膀胱。 采用平卧位，将25 mL 无菌生理盐水注入膀胱后打开测压，读取呼气末读数(耻骨至液面高度)即为腹内压，每天测量3 次，每8 小时测量1 次，取平均值以减少误差，检测结果记录单位为mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，数据保留小数点后2 位。腹内压变化率=(第3 天平均腹内压-第1 天平均腹内压)/第1 天平均腹内压×100%。
血肌酐：受检者均于受检当日抽取3 mL 空腹静脉血以3500 r/min 离心5 min 后取血清保存待测，采用酶联免疫吸附法(ELISA)，试剂盒由北京博迈斯科技发展有限公司提供，酶标仪为美国Thermo 公司的MK3 型酶标仪，操作均严格按照仪器和试剂盒说明书进行，检测结果记录单位为μmol/L，数据保留小数点后2 位。
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24 h 尿量：第1～7 天均收集患者尿液测量和统计其24 h 尿量，测量结果记录单位为mL，数据保留小数点后2 位。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差()表示，两组计量资料比较采用t 检验， 多组计量资料比较采用方差分析， 组间两两比较采用q 检验， 计数资料采用χ2检验，采用ROC 曲线分析预测价值，以P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组和对照组平均腹内压和腹内压变化率比较
与对照组比较，观察组第1 天平均腹内压、第3天平均腹内压及腹内压变化率均显著升高，差异有高度统计学意义(P <0.01)。 见表1。
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表1 观察组和对照组平均腹内压和腹内压变化率比较()
表1 观察组和对照组平均腹内压和腹内压变化率比较()
注：1 mmHg = 0.133 kPa
组别 例数 第1 天平均腹内压(mmHg)第3 天平均腹内压(mmHg)腹内压变化率(%)观察组对照组t 值P 值120 30 18.21±2.58 1.45±0.48 13.69<0.01 26.48±3.44 1.46±0.39 14.77<0.01 45.41±5.84 0.69±0.05 41.835<0.01
2.2 A、B、C 亚组第1～7 天血肌酐和24 h 尿量比较
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C 亚组第1～7 天血肌酐均较A、B 亚组降低，24 h尿量较A、B 亚组升高，差异有统计学意义(P <0.05)；B 亚组第1～7 天血肌酐均较A 亚组降低，24 h 尿量较A 亚组升高，差异有统计学意义(P <0.05)。 见表2。
表2 A、B、C 亚组第1～7 天血肌酐和24 h 尿量比较()
表2 A、B、C 亚组第1～7 天血肌酐和24 h 尿量比较()
注：与A 亚组比较，*P <0.05；与B 亚组比较，△P <0.05
时间 例数 血肌酐(μmol/L) 24 h 尿量(mL)第1 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第2 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第3 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第4 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第5 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第6 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第7 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值26 53 41 158.48±13.26 135.78±12.08*118.26±10.79*△4.25<0.05 222.36±23.45 254.32±26.88*287.65±26.42*△3.89<0.05 26 53 41 162.66±13.52 131.42±12.48*109.14±10.82*△4.18<0.05 218.25±25.42 269.52±27.49*298.58±28.34*△3.85<0.05 26 53 41 164.25±13.82 128.06±13.15*105.87±11.23*△4.09<0.05 206.47±24.36 272.65±25.78*302.68±26.91*△3.87<0.05 26 53 41 163.74±12.85 124.06±10.58*101.84±10.45*△4.12<0.05 223.52±24.69 291.75±26.44*311.53±28.45*△3.92<0.05 26 53 41 146.26±12.85 119.58±12.14*96.72±10.72*△4.22<0.05 249.66±25.92 298.32±26.78*319.15±28.94*△3.95<0.05 26 53 41 148.24±12.72 115.72±11.36*92.74±10.48*△4.06<0.05 274.12±25.13 303.26±26.95*329.72±29.47*△3.96<0.05 26 53 41 138.65±12.62 109.72±11.92*89.47±10.18*△3.95<0.05 294.85±25.62 319.74±27.81*358.14±29.85*△4.03<0.05
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2.3 A、B、C 亚组急性肾损伤发生情况比较
与A、B 亚组比较，C 亚组急性肾损伤发生率降低，差异有统计学意义(P <0.05)；与A 亚组比较，B亚组急性肾损伤发生率亦降低，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。
表3 A、B、C 亚组急性肾损伤发生情况比较[n(%)]
2.4 血肌酐和腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线分析结果
血肌酐、腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线下面积、灵敏度和准确性均较高，血肌酐、腹内压变化率对急性肠梗阻患者急性肾损伤的预测价值良好，见表4 和图1。
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表4 血肌酐和腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线分析结果
图1 血肌酐和腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线
3 讨论
近年来， 随着生活水平的提高和生活方式的改变，各类胃肠道疾病的发生率亦不断升高。 急性肠梗阻是常见的急腹症，由多种病因引发，其发病急，病情发展快，患者预后差，肠梗阻病死率高达5%～10%[8-9]。急性肠梗阻病因多，主要为腹部手术引发，腹部手术引发的肠粘连占肠梗阻约40%[10]。 急性肠梗阻患者常可发生全身炎症反应综合征、急性肾损伤等，严重者可导致死亡，严重危害患者的生命安全[11]。 对急性肠梗阻患者严重并发症的早期预测并进行适当的干预可有效预防各类严重并发症的发生。腹内压是指腹腔封闭腔隙内稳定状态下的压力，由腹内脏器静水压产生，可随呼吸变化，其正常状态下为零或接近零[12-13]。腹内压急剧增高是急性肠梗阻常见症状，而腹内压亦是ICU 常规检测指标之一[14-15]。 由于患者体重、药物使用、测量体位等因素的影响，腹内压的测量困难，其升高的绝对值亦难以准确客观地预测患者的病情和预后[16]。 目前国内外对腹内压变化率及其与病情和预后的关系研究报道甚少。明确急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肠梗阻患者发生急性肾衰竭的预测作用可为急性肠梗阻患者预后的改善提供指导依据。
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本研究结果显示，急性肠梗阻患者腹内压明显升高，患者腹内压变化率大，随着患者病情变化，患者腹内压亦不断发生变化，提示急性肠梗阻患者腹内压与其病情可能相关，与Timerbulatov 等[17]的研究结果一致。 急性肠梗阻患者发病7 d 内的血肌酐水平持续较高，24 h 尿量亦明显减少， 且腹内压明显升高的急性肠梗阻患者7 d 内的血肌酐水平更高，24 h 尿量亦更少，急性肠梗阻患者急性肾损伤的发病率较高，腹内压增高明显的患者急性肾损伤的发生率更高，提示腹内压的变化可能与急性肠梗阻患者肾功能指标相关，可反映急性肠梗阻患者肾功能的变化。 进一步采用ROC 曲线分析急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肾损伤发生情况的预测作用，结果显示，急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肾损伤预测的灵敏度和准确性均较高，腹内压变化率对急性肠梗阻患者急性肾损伤的预测效果良好。对于腹内压明显升高的急性肠梗阻患者需及时进行肾功能检测，以早期发现患者肾功能变化，预防急性肾损伤的发生。 由于本研究样本量较小，且观察时间较短，明确急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肾损伤的预测效果需更大样本量的长期观察和全面深入研究。
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综上所述， 腹内压在急性肠梗阻患者中变化明显，急性肠梗阻患者急性肾损伤的发生率较高，且腹内压变化率对急性肠梗阻患者急性肾损伤的预测效果良好，因此对于出现腹内压明显增高的急性肠梗阻患者，需及时检测急性肾损伤的发生情况，并及时进行干预，以改善患者的预后。
[1] 谢琦.经鼻小肠减压管置入术用于113 例急性肠梗阻的临床治疗[J].中国现代医学杂志，2014，24(6)：104-106.
[2] 肖本萍，雷雄，荣军，等.左半结肠癌急性肠梗阻Ⅰ期根治性切除吻合术中最佳肠减压策略[J].中国现代医学杂志，2013，23(32)：104-108.
[3] 欧阳卫东.左半结肠癌并肠梗阻的外科治疗临床分析[J].中国现代医生，2014，52(9)：149-151.
[4] Tiwari SK，Lal P.A rare case of acute intestinal obstruction due to bowel entrapment in migrated onlay polypropylene mesh [J]. Ann R Coll Surg Engl，2014，96(7)：e4-e5.
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[17] Timerbulatov VM，Timerbulatov ShV，Faiazov RR，et al.Monitoring of intraabdominal pressure in colonic obstruction [J]. Vestn Khir Im I I Grek，2011，170(3)：30-34., 百拇医药(桑云华 龙宏杰)
广东省惠州市第三人民医院重症医学科，广东惠州 516000
肠梗阻是由多种原因所致的急性临床综合征，是常见的外科急腹症，其病因多样，患者发病急，病情发展快，机体生理受影响大，患者死亡率高，预后差[1-3]。肠梗阻患者常可并发各类疾病，严重者甚至可并发急性肾损伤等，严重危害患者的健康和生命安全[4]。对急性肠梗阻患者各类严重并发症的早期预测可为各类并发症的预防和患者预后的改善提供依据。 研究表明，肠梗阻患者腹内压常可出现升高， 患者腹内压变化大，可随病情的发展不断变化[5]。 然而，目前国内外关于腹内压变化情况与患者各类严重并发症的关系研究报道甚少。本研究分析急性肠梗阻患者腹内压的变化及腹内压变化率对患者急性肾损伤的预测作用，为急性肠梗阻患者急性肾损伤的预防提供指导。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
选取2012 年6 月～2014 年6 月广东省惠州市第三人民医院收治的急性肠梗阻患者120 例作为观察组，纳入标准[6]：患者均经影像学等细致的体格检查、典型临床表现等确诊为急性肠梗阻；排除标准[7]：合并其他胃肠道疾病或其他影响腹内压疾病的患者，合并严重心脑血管疾病或肝肾功能疾病的患者，无法配合完成实验研究的患者；男63 例，女57 例；年龄16～78岁，平均(52.48±4.22)岁。 另选取30 例同期健康查体者作为对照组，男16 例，女14 例；年龄18～74 岁，平均(50.25±4.78)岁。实验经医院伦理委员会审核批准，且入选者均已签署知情同意书。观察组和对照组的性别、年龄等基本资料比较差异均无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。 根据腹内压变化率，将观察组又分为A 亚组(腹内压变化率>20%，n = 26)、B 亚组(腹内压变化率为-20%～20%，n = 53)和C 亚组(腹内压变化率<-20%，n = 41)。
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1.2 检测方法
腹内压：采用经膀胱间接测量法，导尿管采用16号Foley 双腔气囊导管， 采取常规导尿术留置导尿管排空膀胱。 采用平卧位，将25 mL 无菌生理盐水注入膀胱后打开测压，读取呼气末读数(耻骨至液面高度)即为腹内压，每天测量3 次，每8 小时测量1 次，取平均值以减少误差，检测结果记录单位为mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，数据保留小数点后2 位。腹内压变化率=(第3 天平均腹内压-第1 天平均腹内压)/第1 天平均腹内压×100%。
血肌酐：受检者均于受检当日抽取3 mL 空腹静脉血以3500 r/min 离心5 min 后取血清保存待测，采用酶联免疫吸附法(ELISA)，试剂盒由北京博迈斯科技发展有限公司提供，酶标仪为美国Thermo 公司的MK3 型酶标仪，操作均严格按照仪器和试剂盒说明书进行，检测结果记录单位为μmol/L，数据保留小数点后2 位。
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24 h 尿量：第1～7 天均收集患者尿液测量和统计其24 h 尿量，测量结果记录单位为mL，数据保留小数点后2 位。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差()表示，两组计量资料比较采用t 检验， 多组计量资料比较采用方差分析， 组间两两比较采用q 检验， 计数资料采用χ2检验，采用ROC 曲线分析预测价值，以P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组和对照组平均腹内压和腹内压变化率比较
与对照组比较，观察组第1 天平均腹内压、第3天平均腹内压及腹内压变化率均显著升高，差异有高度统计学意义(P <0.01)。 见表1。
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表1 观察组和对照组平均腹内压和腹内压变化率比较()
表1 观察组和对照组平均腹内压和腹内压变化率比较()
注：1 mmHg = 0.133 kPa
组别 例数 第1 天平均腹内压(mmHg)第3 天平均腹内压(mmHg)腹内压变化率(%)观察组对照组t 值P 值120 30 18.21±2.58 1.45±0.48 13.69<0.01 26.48±3.44 1.46±0.39 14.77<0.01 45.41±5.84 0.69±0.05 41.835<0.01
2.2 A、B、C 亚组第1～7 天血肌酐和24 h 尿量比较
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C 亚组第1～7 天血肌酐均较A、B 亚组降低，24 h尿量较A、B 亚组升高，差异有统计学意义(P <0.05)；B 亚组第1～7 天血肌酐均较A 亚组降低，24 h 尿量较A 亚组升高，差异有统计学意义(P <0.05)。 见表2。
表2 A、B、C 亚组第1～7 天血肌酐和24 h 尿量比较()
表2 A、B、C 亚组第1～7 天血肌酐和24 h 尿量比较()
注：与A 亚组比较，*P <0.05；与B 亚组比较，△P <0.05
时间 例数 血肌酐(μmol/L) 24 h 尿量(mL)第1 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第2 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第3 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第4 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第5 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第6 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值第7 天A 亚组B 亚组C 亚组F 值P 值26 53 41 158.48±13.26 135.78±12.08*118.26±10.79*△4.25<0.05 222.36±23.45 254.32±26.88*287.65±26.42*△3.89<0.05 26 53 41 162.66±13.52 131.42±12.48*109.14±10.82*△4.18<0.05 218.25±25.42 269.52±27.49*298.58±28.34*△3.85<0.05 26 53 41 164.25±13.82 128.06±13.15*105.87±11.23*△4.09<0.05 206.47±24.36 272.65±25.78*302.68±26.91*△3.87<0.05 26 53 41 163.74±12.85 124.06±10.58*101.84±10.45*△4.12<0.05 223.52±24.69 291.75±26.44*311.53±28.45*△3.92<0.05 26 53 41 146.26±12.85 119.58±12.14*96.72±10.72*△4.22<0.05 249.66±25.92 298.32±26.78*319.15±28.94*△3.95<0.05 26 53 41 148.24±12.72 115.72±11.36*92.74±10.48*△4.06<0.05 274.12±25.13 303.26±26.95*329.72±29.47*△3.96<0.05 26 53 41 138.65±12.62 109.72±11.92*89.47±10.18*△3.95<0.05 294.85±25.62 319.74±27.81*358.14±29.85*△4.03<0.05
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2.3 A、B、C 亚组急性肾损伤发生情况比较
与A、B 亚组比较，C 亚组急性肾损伤发生率降低，差异有统计学意义(P <0.05)；与A 亚组比较，B亚组急性肾损伤发生率亦降低，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。
表3 A、B、C 亚组急性肾损伤发生情况比较[n(%)]
2.4 血肌酐和腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线分析结果
血肌酐、腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线下面积、灵敏度和准确性均较高，血肌酐、腹内压变化率对急性肠梗阻患者急性肾损伤的预测价值良好，见表4 和图1。
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表4 血肌酐和腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线分析结果
图1 血肌酐和腹内压变化率预测急性肠梗阻患者急性肾损伤的ROC 曲线
3 讨论
近年来， 随着生活水平的提高和生活方式的改变，各类胃肠道疾病的发生率亦不断升高。 急性肠梗阻是常见的急腹症，由多种病因引发，其发病急，病情发展快，患者预后差，肠梗阻病死率高达5%～10%[8-9]。急性肠梗阻病因多，主要为腹部手术引发，腹部手术引发的肠粘连占肠梗阻约40%[10]。 急性肠梗阻患者常可发生全身炎症反应综合征、急性肾损伤等，严重者可导致死亡，严重危害患者的生命安全[11]。 对急性肠梗阻患者严重并发症的早期预测并进行适当的干预可有效预防各类严重并发症的发生。腹内压是指腹腔封闭腔隙内稳定状态下的压力，由腹内脏器静水压产生，可随呼吸变化，其正常状态下为零或接近零[12-13]。腹内压急剧增高是急性肠梗阻常见症状，而腹内压亦是ICU 常规检测指标之一[14-15]。 由于患者体重、药物使用、测量体位等因素的影响，腹内压的测量困难，其升高的绝对值亦难以准确客观地预测患者的病情和预后[16]。 目前国内外对腹内压变化率及其与病情和预后的关系研究报道甚少。明确急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肠梗阻患者发生急性肾衰竭的预测作用可为急性肠梗阻患者预后的改善提供指导依据。
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本研究结果显示，急性肠梗阻患者腹内压明显升高，患者腹内压变化率大，随着患者病情变化，患者腹内压亦不断发生变化，提示急性肠梗阻患者腹内压与其病情可能相关，与Timerbulatov 等[17]的研究结果一致。 急性肠梗阻患者发病7 d 内的血肌酐水平持续较高，24 h 尿量亦明显减少， 且腹内压明显升高的急性肠梗阻患者7 d 内的血肌酐水平更高，24 h 尿量亦更少，急性肠梗阻患者急性肾损伤的发病率较高，腹内压增高明显的患者急性肾损伤的发生率更高，提示腹内压的变化可能与急性肠梗阻患者肾功能指标相关，可反映急性肠梗阻患者肾功能的变化。 进一步采用ROC 曲线分析急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肾损伤发生情况的预测作用，结果显示，急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肾损伤预测的灵敏度和准确性均较高，腹内压变化率对急性肠梗阻患者急性肾损伤的预测效果良好。对于腹内压明显升高的急性肠梗阻患者需及时进行肾功能检测，以早期发现患者肾功能变化，预防急性肾损伤的发生。 由于本研究样本量较小，且观察时间较短，明确急性肠梗阻患者腹内压变化率对急性肾损伤的预测效果需更大样本量的长期观察和全面深入研究。
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综上所述， 腹内压在急性肠梗阻患者中变化明显，急性肠梗阻患者急性肾损伤的发生率较高，且腹内压变化率对急性肠梗阻患者急性肾损伤的预测效果良好，因此对于出现腹内压明显增高的急性肠梗阻患者，需及时检测急性肾损伤的发生情况，并及时进行干预，以改善患者的预后。
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