强化院感培训对导管室控制医院感染能力及效果的作用
王秋赛 刘正旺 廖 梅 黄 利
海南省中医院导管室，海南海口 570302
介入治疗是在X-ray透视的指导下将导管选择性地插入目标组织内，以其简便、微创、有效、安全的特点，在现代医学中发挥着重要作用[1]。随着介入诊断和治疗的广泛应用，与介入治疗相关的不良反应也逐渐增多，导管室也成为医院感染发生的主要科室之一[2]。目前已有较多报道对导管室内的感染危险因素进行了分析并以此提出了应对方案[3-4]。但由于各研究纳入标准的差异以及统计结果间具有一定差异，因此提出的方案也存在一定的片面性。强化医院感染培训是通过采取一系列已经经过临床验证的护理干预措施和教育方案综合改善医院医院感染情况的培训方法[5]。已有研究证实医院感染培训可以有效降低多个科室的医院感染发生率[6-7]。因此，通过强化医院感染培训改善导管室控制医院感染能力并以此改善医院感染控制效果具有重要意义。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
回顾性分析海南省中医院(以下简称“我院”)强化培训实施前(2012年1月～2013年1月)和实施后(2013年2月～2014年2月)导管室医护人员控制医院感染的能力和医院感染发生率。将实施前作为对照组，实施后作为观察组。采取问卷调查的方式，选取我院导管室47名医护人员，每人发放一份调查问卷，共发放47份，有效回收47份，有效回收率为100%。由专门的检验人员对消毒情况、消毒中心医护人员操作合格情况进行抽查。由我院至少3名感染管理专家对无菌操作合格情况、一次性医疗物品使用情况，进行现场观察，专家统一评定意见判断操作是否合格。经医院感染科、信息科、病案室三者协商后调取相关数据。
1.2 强化医院感染培训
强化医院感染培训内容包括知识教育、改进室内管理、准入制度、加强患者管理、严格消毒、手术用品检测和医疗垃圾处理。
, 百拇医药
1.2.1 知识教育
科室每周组织学习医院感染相关知识和操作，由护士长进行专题汇报以PPT讲解的形式对科室内护士进行知识教育。内容主要集中于医院感染的预防和控制知识，并结合我院实际情况进行分析和举例以期达到最佳的教育效果，并于每4次培训进行考核，以此动态掌握医护人员对相关知识的掌握情况，并实行资质准入制度。
1.2.2 改进室内管理
在每日的交接班工作中增加室内卫生情况的记录，要求在交接工作时做到将室内卫生清理干净。并于每月初对导管室内物表、空气、地面和医务人员手部做微生物培养，每周进行彻底的卫生打扫，每天进行室内消毒。
1.2.3 建立准入机制
严格控制进入导管室的人数，并对进入人员的卫生情况进行干预，进入导管室的人员必须更换专用的白大褂，带口罩、手套和手术帽，严格实施无菌规定操作后，方可进入；导管室内使用的白大褂需要每日清洗和轮换。使用过的口罩、手套和手术帽放置于专用的回收桶中。
, 百拇医药
1.2.4 加强患者管理
术前患者做好清洁工作，并设定术前准备核查单，术前根据核查单逐一核对确保患者手术前的卫生情况降低术中感染的发生率。术中及时清理呕吐物、血迹和便溺等污物避免机会性感染的发生。
1.2.5 严格皮肤消毒
在进行介入操作前，应用安尔碘(有效碘含量0.18%～0.22%)的医用消毒液对患者介入部位进行消毒，消毒半径>15 cm。
1.2.6 细致进行手术用品的检查
细致检查手术用品的外包装确认是否存在漏气，仔细核对灭菌日期，对于可能存在漏气或灭菌时间超过3 d的手术用品重新灭菌，灭菌采用高温蒸汽灭菌灭菌时间在30 min以上
1.2.7 谨慎处理医疗垃圾
, 百拇医药
对使用过的一次性医疗用品进行毁形，使用专用垃圾容器储存，术后将刀片等利器放入锐器盒中，医院统一收回处理。
1.3 观察指标
1.3.1 医护人员医院感染控制能力评价
采用闭卷考试和实际操作对医护人员的医院感染知识考试、无菌操作、一次性医疗物品使用情况进行评价编制了三套不同的试卷,题目覆盖医院感染法律法规、消毒、隔离、无菌护理操作和一次性医疗物品的使用、手卫生等多方面的知识,每套题的题目重复率<5%，经医院感染管理专家鉴定调整后，三套题目的难度相当，能很好地反映医护人员医医院感染知识的掌握水平。
1.3.2 导管室内微生物检测
依据《医疗机构消毒技术规范》[8]对导管室内的空气、物品表面、地面以及医护人员手部皮肤进行采样并检测。具体方法为：
, 百拇医药
1.3.2.1 空气 设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1 m处。将普通营养琼脂平皿(直径90 mm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8～1.5 m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。
1.3.2.2 物品表面、地面 采用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03 mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面<100 cm2，取全部表面；被采表面≥100 cm2取100 cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10 mL无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用，棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
1.3.2.3 医护人员手部皮肤 采用5 cm×5 cm的灭菌规格板，放在被检处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10 mL含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，及时送检。
, 百拇医药
1.3.3 医院感染率和现患率检测
依据原卫生部2001年制订的《医院感染诊断标准》[9]对出院病例进行检测，计算两组患者的医院感染率，并随机选取强化医院感染培训实施前、后各1 d的医院资料作为横断面，调查并计算医院感染的现患率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组医护人员医院感染控制能力比较
, 百拇医药 观察组医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著高于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 两组导管室内微生物检出情况比较
观察组空气、物体表面、地面和手部微生物显著低于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组导管室内微生物检出情况比较(cfu/m2，x±s)
2.3 两组患者医院感染率和现患率比较
观察组患者医院感染率为4.46%，现患率为4.44%，对照组患者医院感染率为6.07%，现患率为13.43，观察组医院感染率和现患率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
导管室医院感染是一种常见的介入治疗并发症。医院感染的发生与导管室内的环境、操作技术、无菌屏障防护、手卫生和医疗垃圾的处理方法均息息相关[10]。医院感染的病原菌大多是耐药菌甚至是多重耐药菌，其治疗难度较大、疗程较长。因此医院感染的发生不仅会降低介入治疗的效果和患者预后，还会增加患者的治疗费用和患者痛苦[11]。因此，采取综合有效的措施，对防止导管室内医院感染的发生、改善患者的预后、降低患者的死亡率都具有重要的意义。已有研究证实，对护士进行医院感染预防控制的培训和教育可以有效地降低医院感染的发生率[12]。黄林芬等[13]对导管室内老年心血管患者医院感染发生的危险因素进行了调查分析显示，鼻饲管和导尿管侵入性操作、室内卫生情况和抗菌药物滥用是导致医院感染发生的主要危险因素。江涛[14]研究发现年龄、住院时间、侵入性治疗、合并其他疾病以及未应用抗菌药物是发生医院感染的危险因素，与黄林芬等[13]的研究结果在抗生素的应用方面具有显著的区别。而在本研究中，并未刻意使用抗生素预防医院感染发生，但一旦发生医院感染便在积极使用广谱抗生素进行治疗的同时通过药敏试验确定最佳治疗方案以改善治疗效果。为预防医院感染的发生，李聪艳[15]对导管室医院感染的控制和管理进行了总结但并未对其应用效果进行分析。章一寅[16]使用了集束化的干预策略对导管室进行了医院感染控制但仅进行了微生物学的比较和感染率比较，且统计学方法存在一定瑕疵。
, 百拇医药
在本研究中，实施强化医院感染培训后医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著提高，提示强化医院感染培训不仅可以有效增加医护人员的医院感染防护专业知识还可以提高其操作技能。在强化医院感染培训中医护人员可以有效获取医院感染相关知识并增加医护人员对于医院感染的重视程度促进医护人员对于相关知识和无菌操作知识的了解。无菌操作和医疗用品的使用是医院感染发生的相关因素，通过改善医护人员的相关技能和知识可以有效降低医院感染的发生，这一推论得到了微生物检测结果的证实。研究表明实施强化医院感染培训后，空气、物体表面、地面和手部微生物学检出率显著降低。证实通过医院感染培训提高医护人员的防护知识、操作水平以及对于医院感染的重视程度可以有效改善医护人员工作时的无菌操作进而减少微生物与患者的接触概率。而对比实施前后的感染率和现患率也可以发现，实施强化医院感染培训可以有效降低医院感染的发生，证实通过增加医护人员相关知识、提高医护人员对于医院感染发生的重视以及无菌操作相关能力等方法有助于降低医护人员暴露于微生物尤其是病原微生物中的概率进而减少医院感染发生。
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通过此次强化医院感染培训，导管室管理人员对于导管室感染发生的预防和控制更为重视，有效地调动了医护人员对导管室感染预防措施执行的热情，增加了医护人员对医院感染各个环节控制措施的掌握程度。要做好导管室的管理工作，确保强化医院感染培训的效果需要从组织落实、效果监测和管理措施等多个关键性环节入手[16]。完善的管理制度是一切培训得以有效实施的根本[18-19]。在本次培训的实施过程中，科室内首先完善了管理制度，使得管理职责任务更为清晰。在培训的过程中科室负责人负责对培训效果进行考察，并设立了一定的奖惩机制，以达到更好的培训效果。在培训的实施过程中，我们一直对培训的质量进行严格控制，减少了因学习依从性较差而导致的培训效果降低。
综上所述，强化医院感染培训可以有效改善导管室控制医院感染能力并显著降低医院感染发生率，值得推广。
[1]Morice MC，Serruys PW，Kappetein AP，et al.Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery(SYNTAX) trial[J].Circulation，2010，121(24)：2645-2653.
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[2]Rosenthal VD，Bijie H，Maki DG，et al.International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report，data summary of 36 countries，for 2004-2009 [J].American Journal of Infection Control，2012，40(5)：396-407.
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[5]Ariza X，Castellote J，Lora-Tamayo J，et al.Risk factors for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in community，healthcare and nosocomial spontaneous bacterial peritonitis[J].Journal of Hepatol，2012，56(4)：825-832.
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海南省中医院导管室，海南海口 570302
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1 资料与方法
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回顾性分析海南省中医院(以下简称“我院”)强化培训实施前(2012年1月～2013年1月)和实施后(2013年2月～2014年2月)导管室医护人员控制医院感染的能力和医院感染发生率。将实施前作为对照组，实施后作为观察组。采取问卷调查的方式，选取我院导管室47名医护人员，每人发放一份调查问卷，共发放47份，有效回收47份，有效回收率为100%。由专门的检验人员对消毒情况、消毒中心医护人员操作合格情况进行抽查。由我院至少3名感染管理专家对无菌操作合格情况、一次性医疗物品使用情况，进行现场观察，专家统一评定意见判断操作是否合格。经医院感染科、信息科、病案室三者协商后调取相关数据。
1.2 强化医院感染培训
强化医院感染培训内容包括知识教育、改进室内管理、准入制度、加强患者管理、严格消毒、手术用品检测和医疗垃圾处理。
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1.2.1 知识教育
科室每周组织学习医院感染相关知识和操作，由护士长进行专题汇报以PPT讲解的形式对科室内护士进行知识教育。内容主要集中于医院感染的预防和控制知识，并结合我院实际情况进行分析和举例以期达到最佳的教育效果，并于每4次培训进行考核，以此动态掌握医护人员对相关知识的掌握情况，并实行资质准入制度。
1.2.2 改进室内管理
在每日的交接班工作中增加室内卫生情况的记录，要求在交接工作时做到将室内卫生清理干净。并于每月初对导管室内物表、空气、地面和医务人员手部做微生物培养，每周进行彻底的卫生打扫，每天进行室内消毒。
1.2.3 建立准入机制
严格控制进入导管室的人数，并对进入人员的卫生情况进行干预，进入导管室的人员必须更换专用的白大褂，带口罩、手套和手术帽，严格实施无菌规定操作后，方可进入；导管室内使用的白大褂需要每日清洗和轮换。使用过的口罩、手套和手术帽放置于专用的回收桶中。
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1.2.4 加强患者管理
术前患者做好清洁工作，并设定术前准备核查单，术前根据核查单逐一核对确保患者手术前的卫生情况降低术中感染的发生率。术中及时清理呕吐物、血迹和便溺等污物避免机会性感染的发生。
1.2.5 严格皮肤消毒
在进行介入操作前，应用安尔碘(有效碘含量0.18%～0.22%)的医用消毒液对患者介入部位进行消毒，消毒半径>15 cm。
1.2.6 细致进行手术用品的检查
细致检查手术用品的外包装确认是否存在漏气，仔细核对灭菌日期，对于可能存在漏气或灭菌时间超过3 d的手术用品重新灭菌，灭菌采用高温蒸汽灭菌灭菌时间在30 min以上
1.2.7 谨慎处理医疗垃圾
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对使用过的一次性医疗用品进行毁形，使用专用垃圾容器储存，术后将刀片等利器放入锐器盒中，医院统一收回处理。
1.3 观察指标
1.3.1 医护人员医院感染控制能力评价
采用闭卷考试和实际操作对医护人员的医院感染知识考试、无菌操作、一次性医疗物品使用情况进行评价编制了三套不同的试卷,题目覆盖医院感染法律法规、消毒、隔离、无菌护理操作和一次性医疗物品的使用、手卫生等多方面的知识,每套题的题目重复率<5%，经医院感染管理专家鉴定调整后，三套题目的难度相当，能很好地反映医护人员医医院感染知识的掌握水平。
1.3.2 导管室内微生物检测
依据《医疗机构消毒技术规范》[8]对导管室内的空气、物品表面、地面以及医护人员手部皮肤进行采样并检测。具体方法为：
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1.3.2.1 空气 设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1 m处。将普通营养琼脂平皿(直径90 mm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8～1.5 m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。
1.3.2.2 物品表面、地面 采用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03 mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面<100 cm2，取全部表面；被采表面≥100 cm2取100 cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10 mL无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用，棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
1.3.2.3 医护人员手部皮肤 采用5 cm×5 cm的灭菌规格板，放在被检处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10 mL含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，及时送检。
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1.3.3 医院感染率和现患率检测
依据原卫生部2001年制订的《医院感染诊断标准》[9]对出院病例进行检测，计算两组患者的医院感染率，并随机选取强化医院感染培训实施前、后各1 d的医院资料作为横断面，调查并计算医院感染的现患率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组医护人员医院感染控制能力比较
, 百拇医药 观察组医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著高于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 两组导管室内微生物检出情况比较
观察组空气、物体表面、地面和手部微生物显著低于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组导管室内微生物检出情况比较(cfu/m2，x±s)
2.3 两组患者医院感染率和现患率比较
观察组患者医院感染率为4.46%，现患率为4.44%，对照组患者医院感染率为6.07%，现患率为13.43，观察组医院感染率和现患率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
导管室医院感染是一种常见的介入治疗并发症。医院感染的发生与导管室内的环境、操作技术、无菌屏障防护、手卫生和医疗垃圾的处理方法均息息相关[10]。医院感染的病原菌大多是耐药菌甚至是多重耐药菌，其治疗难度较大、疗程较长。因此医院感染的发生不仅会降低介入治疗的效果和患者预后，还会增加患者的治疗费用和患者痛苦[11]。因此，采取综合有效的措施，对防止导管室内医院感染的发生、改善患者的预后、降低患者的死亡率都具有重要的意义。已有研究证实，对护士进行医院感染预防控制的培训和教育可以有效地降低医院感染的发生率[12]。黄林芬等[13]对导管室内老年心血管患者医院感染发生的危险因素进行了调查分析显示，鼻饲管和导尿管侵入性操作、室内卫生情况和抗菌药物滥用是导致医院感染发生的主要危险因素。江涛[14]研究发现年龄、住院时间、侵入性治疗、合并其他疾病以及未应用抗菌药物是发生医院感染的危险因素，与黄林芬等[13]的研究结果在抗生素的应用方面具有显著的区别。而在本研究中，并未刻意使用抗生素预防医院感染发生，但一旦发生医院感染便在积极使用广谱抗生素进行治疗的同时通过药敏试验确定最佳治疗方案以改善治疗效果。为预防医院感染的发生，李聪艳[15]对导管室医院感染的控制和管理进行了总结但并未对其应用效果进行分析。章一寅[16]使用了集束化的干预策略对导管室进行了医院感染控制但仅进行了微生物学的比较和感染率比较，且统计学方法存在一定瑕疵。
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在本研究中，实施强化医院感染培训后医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著提高，提示强化医院感染培训不仅可以有效增加医护人员的医院感染防护专业知识还可以提高其操作技能。在强化医院感染培训中医护人员可以有效获取医院感染相关知识并增加医护人员对于医院感染的重视程度促进医护人员对于相关知识和无菌操作知识的了解。无菌操作和医疗用品的使用是医院感染发生的相关因素，通过改善医护人员的相关技能和知识可以有效降低医院感染的发生，这一推论得到了微生物检测结果的证实。研究表明实施强化医院感染培训后，空气、物体表面、地面和手部微生物学检出率显著降低。证实通过医院感染培训提高医护人员的防护知识、操作水平以及对于医院感染的重视程度可以有效改善医护人员工作时的无菌操作进而减少微生物与患者的接触概率。而对比实施前后的感染率和现患率也可以发现，实施强化医院感染培训可以有效降低医院感染的发生，证实通过增加医护人员相关知识、提高医护人员对于医院感染发生的重视以及无菌操作相关能力等方法有助于降低医护人员暴露于微生物尤其是病原微生物中的概率进而减少医院感染发生。
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通过此次强化医院感染培训，导管室管理人员对于导管室感染发生的预防和控制更为重视，有效地调动了医护人员对导管室感染预防措施执行的热情，增加了医护人员对医院感染各个环节控制措施的掌握程度。要做好导管室的管理工作，确保强化医院感染培训的效果需要从组织落实、效果监测和管理措施等多个关键性环节入手[16]。完善的管理制度是一切培训得以有效实施的根本[18-19]。在本次培训的实施过程中，科室内首先完善了管理制度，使得管理职责任务更为清晰。在培训的过程中科室负责人负责对培训效果进行考察，并设立了一定的奖惩机制，以达到更好的培训效果。在培训的实施过程中，我们一直对培训的质量进行严格控制，减少了因学习依从性较差而导致的培训效果降低。
综上所述，强化医院感染培训可以有效改善导管室控制医院感染能力并显著降低医院感染发生率，值得推广。
[1]Morice MC，Serruys PW，Kappetein AP，et al.Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery(SYNTAX) trial[J].Circulation，2010，121(24)：2645-2653.
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[3]Alp E，Coruh A，Gunay G K，et al.Risk factors for nosocomial infection and mortality in burn patients：10 years of experience at a university hospital[J].Journal of Burn Care&Research，2012，33(3)：379-385.
[4]时芳莉.介入导管室的管理与预防感染[J].中华医院感染学杂志，2011，21(12)：2599.
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[8]中华人民共和国卫生部.WS/T 367-2012.医疗机构消毒技术规范[S].北京：中国标准出版社，2012.
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[10]Kulzer M，Christow S，Pfafferott C，et al.Is implantation of CIEDs in the cath lab safe?Infection rates in two different hygiene settings[J].European Heart Journal，2013，34(suppl 1)：P3650.
[11]Esteban E，Ferrer R，Urrea M，et al.The Impact of a quality improvement intervention to reduce nosocomial infections in a PICU [J].Pediatric Critical Care Med，2013，14(5)：525-532.
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