董 梅 常美香 黄丽娅 翁 敏

    1.昆明医科大学第一附属医院肾脏内科，云南昆明 650500；2.昆明医科大学第一附属医院临床营养科，云南昆明 650500

    慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)特别是终末期肾衰竭(end stage renal disease，ESRD)患者多存在营养不良和代谢紊乱。我国ESRD 的发病率和患病 率 逐 年 增 高，2002 年 已 增 加 至2.4/万[1]，ERSD 中30%～50%的患者表现出不同程度的蛋白质-能量营养不良，对CKD 长期预后具有举足轻重的地位，是患者低生存率、高病死率的主要原因之一[2]。 传统认为CKD 营养不良可能与患者饮食营养素摄入不足或蛋白质丢失过多有关，故称之谓“蛋白质能量营养不良；但近年来大量研究提示CKD 存在多种蛋白质能量代谢异常，其中骨骼肌和脂肪消耗是其最主要特征和核心环节， 故而2008 年国际肾脏营养与代谢学会(International Society of Renal Nutrition and Meta-bolism，ISRNM)专家组提出采用“蛋白质能量消耗(protein energy wasting，PEW)” 来命名CKD 伴随的机体蛋白质能量储备降低(如蛋白质、脂肪含量下降)的“营养不良”状态，并制订了PEW 诊断标准。 本文就近年来国内外对PEW 诊疗领域的研究进展进行综述， 着重介绍营养干预。

    1 PEW 的定义和最新诊断标准

    PEW 是CKD 进展过程中伴随的体内蛋白质和能量储备下降的状态，临床表现为一组以营养和热量摄入不足、低身体质量指数、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的综合征[3]。患者通常伴随明显的消瘦、虚弱和疲劳感，出现肌无力、肌萎缩等相关症状，生活自理能力下降，容易合并感染或严重心血管疾病，影响患者生存质量，并增加死亡率及其他合并症危险。

    2008 年ISRNM 根据新近的CKD 患者流行病学资料，明确定义了肾脏相关PEW 的诊断标准。其中包括生化指标、非预期的身体质量降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和/或热量摄入不足4 个方面， 并规定当患者在四组参数中有任意三组存在至少一项指标低于推荐值即可诊断PEW[4]。 具体指标如下：①血清生化指标： 血清白蛋白<38 g/L、 血清前白蛋白<300 mg/L(仅对维持性血液透析患者， 对于CKD2～5 期患者根据肾小球滤过率调整)、血清胆固醇水平<1 g/L；②体重：基础体重指数<23 kg/m2、3 个月内体重下降>5%和/或6 个月内>10%、体脂比例<10%；③肌肉质量：肌肉消耗(3 个月内肌肉量减少>5%和/或6 个月内>10%)、上臂围下降>同类人群上臂围中位数的10%、 净生成肌酐水平(受肌肉量及饮食中肉类量的影响)；④饮食摄入量：非故意低蛋白饮食 ......