韩业兴 赵欢欢 娄春光 孙启铭

    1.河北省人民检察院，河北石家庄 050000；2.河北医科大学法医学系，河北石家庄 050017

    过去几十年的临床数据表明，精神应激可以导致心血管疾病的发病率和死亡率提高1.5～2.5 倍[1-2]。 在全球Interheart 病例对照研究中发现，1/3 心肌梗死患者的发病与精神因素有关，比如抑郁、工作压力、家庭以及经济危机等[3]。 大量的流行病学数据以及实验结果表明应激引起的血液高凝状态可以导致血栓的形成[4]。 在应激过程中，血液凝固的加速，纤维蛋白溶解进程受到抑制，血小板活性增强，在动脉粥样硬化形成以及血栓形成中发挥了重要的作用[4]。同样，有证据表明精神应激可以作为静脉血栓栓塞的危险因素[4]。持续应激可明显增加静脉血栓栓塞的发生率，有研究表明抑郁症人群发生静脉血栓栓塞的概率是非抑郁人群的1.6 倍[4]。 经历自然灾害后的急性创伤性应激被认为是肺栓塞发生的潜在因素[5]，而长途航空旅行所带来的精神应激导致的凝血系统的异常激活也可能是静脉血栓栓塞的发生机制[6]。 应激还可促进不良健康行为的发生， 导致自主神经和内分泌系统的失调，由此引起的生理功能的障碍(如血凝过快)可对脉管系统造成严重的影响。

    1 精神应激与血液凝固

    应激是一种全身性的非特异性反应，表现为应激源，感知觉传入，从而产生应激反应的过程。值得注意的是，应激反应(如凝血因子活性的增加)并不是机体暴露于应激源时的直接反应，中间过程还需要经过皮层中枢对信息的处理，即认知评估。 不同的个体面临同样程度的应激可能会产生不同程度的应激反应，这取决于个体对应激源的预测和评估。机体感受的应激源的刺激后，信号传入大脑，经过高级认知中枢对信号的评估产生应对决策。 随后，交感神经系统和下丘脑垂体肾上腺轴被激活，通过神经内分泌系统分别调节凝血和纤维蛋白溶解途径，进而参与血栓的形成。

    影像学研究表明，中枢一些脑区特别是皮质边缘脑区在应激相关血液凝固过程中发挥了关键的调控作用[7]。与影像学结果一致，研究发现电刺激狗的下丘脑外侧可上调凝血因子Ⅷ(FⅧ)的水平，而电刺激海马则表现为相反的结果，提示不同脑区在应激导致血液凝固过程中发挥了不同的作用[7]。此外，在应激相关精神障碍， 如抑郁和焦虑患者体内，5-羟色胺能神经元的神经传递功能明显受损， 血小板对5-羟色胺的反应性也明显升高[8]。 血小板和神经元上的5-HT2A受体以及5-羟色胺转运体的表达受到相同转录因子的调控。 有学者提出了脑-血小板-冠脉系统通路假说 ......