朱彦斌

    陕西省延安市人民医院网络管理科，陕西延安716000

    结构化电子病历在临床管理中的应用

    朱彦斌

    陕西省延安市人民医院网络管理科，陕西延安716000

    结构化电子病历已成为医疗活动信息的主要承载体，可作为医疗、教学、科研的第一手资料，更是成为医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的参考，对医院信息系统有着非常积极的推动作用。该系统将在规范医师病历书写、完善病历内容、避免缺项或漏项、提高病案质量等处发挥潜在作用，并且其对于医院日后的医学培训、科研数据的提取及分析等带来较大益处。结构化电子病历存在的问题主要为灵活性降低、结构化模板的制作过程专业性强工作量大、后续工作的不确定性。

    电子病历；结构化；临床管理；应用研究

    随着社会的进步及不断发展，人们对医疗服务的需求项目越来越多，对其相应的质量标准也有了更高层面的要求。信息技术的适宜应用，能够显著地提升医疗服务的质量及效率，保障患者医疗的安全[1-3]。电子病历是临床信息系统的核心，在当今现代化的医院管理理念中，结构化电子病历已成为医疗活动信息的主要承载体，可作为医疗、教学、科研的第一手资料，更是成为医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的参考，对医院信息系统有着非常积极的推动作用。本文对结构化电子病历在临床管理中的应用进行总结，旨在为提高临床管理监控的科学化、规范化。

    1 电子病历的发展阶段

    电子病历在我国的发展已经有十余年，主要经历了以下3个阶段：包括纸质病历电子化、表格化电子病历、初级结构化阶段。第一阶段的纸质病历电子化是电子病历发展的开始，其主要特征是让医生使用文本处理器，如Word来直接手动打字输入病历以替代传统的手写病历，此阶段为电子病历的初级阶段。第二阶段的表格化电子病历，是依据病历的规范制订相关表格，设置对应的栏目内容，以便医护人员进行填写，此内容主要包括一些如体重、身高、血压、心率、脉搏等较常规规且固定的项目，部分疾病还可增加药物疗法及医学决策的相关备注内容等[4-5]。必要时还需手写加入患者之前的病史、检查报告、早期处方用药等情况，较第一阶段的形式有所改进，相对便捷。第三阶段主要是初级的结构化阶段，即半结构化阶段，此阶段也是大部分医院或医疗机构目前正经历的阶段，其特点是利用已有的固定且标准的输入数据表单的界面来选择诸如HTML表单、Windows窗体中的录入文本，此方式对于数据的输入和存储十分便捷，同时还可在其相应界面对其进行数据分析初级的结构化阶段是电子病历本质的集中体现，能够将纸质病历中的文本信息直接或间接地转化为计算机系统可以识别并“读懂”的结构化数据加以利用[6-10] ......