陈 琴 李宇飞 周娇娇 李华山

    中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053

    直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠脱出肛门外。占肛肠科总发病率的0.5%，以女性和老年患者多见，50 岁以上的女性人群发病率是男性的6 倍[1-2]。手术仍然是重要的治疗手段。该手术有两种入路，包括经会阴和经腹部，且各入路均有上百种术式。总体来说，经腹部手术效果确切，复发率较低，但易出现出血、狭窄、梗阻、感染等诸多并发症，甚至术中损伤生殖神经致性功能障碍等。经会阴手术简单、创伤小、无开腹并发症，但复发率及大便失禁率较高。因不同国家，不同术者的手术方式、风格及偏好不一，国内外尚无规范的治疗指南可遵循[1]。如何提高临床效果、减少并发症、保护肠道功能、降低复发率一直是临床关注的焦点。

    自1992 年国外第一次报道腹腔镜下直肠脱垂手术且取得较好的效果后，开启了腹腔镜治疗直肠脱垂的时代[3]。随着腹腔镜技术的不断发展，大多开腹术式均能在腔镜下完成[4]。相关研究提示[5-6]，腹腔镜与开腹手术的复发率和并发症相当，但腹腔镜在术后疼痛、住院时间和肠道功能恢复方面更有优势，短期内复发率不会增加。腹腔镜术后患者肠道功能良好，是因为保留直肠外侧韧带，避免损伤胃下神经[7]。一项随机试验评估了腹腔镜与开腹手术的成本效益，指出腹腔镜临床效果较好且手术费用低[8]。

    目前，腹腔镜直肠固定术是临床运用最广泛的直肠脱垂手术类型。而腹腔镜各种直肠固定术式的区别在于直肠的游离程度(完全或侧方游离)，固定方法(缝合、切除或补片固定)和是否联合切除直肠或乙状结肠。本文重点就目前几种常见的腹腔镜直肠固定术术式的特点及选择策略进行系统性总结。

    1 腹腔镜腹侧直肠固定术(laparoscopic ventral rectopexy，LVR)

    2004 年，比利时D′Hoore 等[9]首次报道LVR。这是一种保留神经的手术，该术式仅游离直肠前壁，无需侧方游离，保留了直肠侧韧带，减少对盆腔自主神经的损伤及术后便秘的发生率。在欧洲，该术式已成为治疗直肠脱垂的首选方法[10]。目前逐渐成为治疗直肠脱垂的经典术式，被临床医生视为“金标准”[11] ......