丁宇斌 唐玉凤 唐旭东

    1.中国中医科学院研究生院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院检验科，北京 100091；3.中国中医科学院西苑医院血液科，北京 100091

    骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质性克隆性造血干细胞疾病，目前MDS 的危险分层通过预后积分系统及其修订版[国际预后积分系统(IPSS)/修订版IPSS(IPSS-R)]进行定义，能够较好地预测急性髓系白血病(AML)的转化风险以及总生存期(OS)。特定的分子学异常(包括TP53、TET2、IDH1/2 等)可能对预后产生重要影响，将其纳入现行的预后积分系统能够完善OS 的预测能力。将其中IPSS 积分<1.5 分(低危组+中危-1 组)，IPSS-R 积分≤3.5 分(极低危组+低危组)划分为较低危MDS，较低危占MDS 总量的1/2 以上[1]，治疗的主要目的在于改善外周血象和提高患者生存质量。因此，目前研发特定基因突变的靶向药物改善外周血象，对临床治疗较低危MDS 极具应用前景。

    1 纳入分子学异常有助于提高危险分层的判断精准度

    作为一组异质性克隆性造血干细胞疾病，MDS患者超过90%可以发现基因突变[1-3]，根据预后积分系统(IPSS 和IPSS-R 最为常用[4])通常将新诊病例划分为较低危组和较高危组，两者分别约占2/3 和1/3，危险分层能够提示进展为AML 的可能性，并对预期生存期进行估算。当血细胞减少更为严重，原始细胞比例更高，细胞遗传学分组更差时，预后积分更高，往往提示患者的预后更差。

    现有的预后积分系统有其局限性[1]：①对于初治MDS 患者预测性较好，而对于治疗后的患者其预测精准度会明显下降；②治疗相关性MDS 除外；③未纳入分子学异常，而分子学异常可以明显地影响危险分层。近期研究[5]将特定的基因突变(EZH2，SF3B1 和TP53)、年龄和IPSS-R 积分赋予不同的权重，这种将分子学异常纳入IPSS-R 的危险评估方法，提高了预后积分系统的精准度(C-index 从66%上升至68%)，进一步拉开了生存曲线的组间差异。当把机器学习技术中的随机生存森林算法用于评估临床、病理学和分子学异常时，C-index 可提高至74%[6]。考虑到胚系突变和体细胞突变之间相互作用的复杂性以及他们与临床数据的交叉，随机生存森林算法将无需考虑患者治疗与否，即可做出预后的风险评估和选择最佳治疗方案，并动态地评估MDS 患者的OS。ASXL1 突变率为11%～29%，提示MDS 向AML 转化的风险更高 ......