朱宏伟 赖小星 薄 琳 霍晓鹏

    中国医学科学院北京协和医院保健医疗部，北京 100730

    人口老龄化已经成为我国的一种“新常态”，最大限度地提升老年患者的生命质量、减轻社会负担，对老年患者进行健康管理势在必行。目前的老年健康管理缺乏“以健康为中心”的理念，缺乏多方合作与联动[1]，合理有效的健康管理模式仍未建立，全人、全程、全方位的健康管理服务尚未达到[2]。中华医学会健康管理学分会曾提出4CH8 社区健康管理模式，在应对社会人口老龄化、疾病谱变化等方面具有一定优势[3]。老年患者医疗服务模式 (program of all-inclusive care for the elderly，PACE)是在美国广泛实施的老年患者医疗服务模式[4]。本研究借鉴4CH8 社区健康管理模式和美国的PACE 模式的服务理念以及运作方式，通过文献分析、问卷调查、实证分析、深入访谈法等方法，构建了具有中国特色的医院-家庭-社区(H-C-H)“三级联动”的老年健康管理模式，为我国老年健康管理提供了一种新的探索。现报道如下：

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    2018 年2 月，中国医学科学院北京协和医院(以下简称“我院”)老年病房开始实施老年患者医院-社区-家庭“三级联动”健康管理模式，该部门均收治合同患者，患者总体相对固定，对老年患者进行以护士为主导的“三级联动”健康管理。纳入标准：①年龄≥60 岁；②意识清楚，生活自理；③有良好的沟通能力；④签署知情同意书，同意参加本研究。排除标准：①慢性病急性发作期；②重症或终末疾病；③存在精神障碍或认知障碍；④传染病活动期；⑤研究周期内病例脱落失访。本研究在我院医学伦理委员会批准下进行。采用便利抽样法，选取2018 年2 月—8 月我院住院的老年患者335 例 ......