陈柯羽 唐武军 于 洁

    首都医科大学附属北京中医医院门诊部，北京 100010

    门诊既是患者到达医院的第一个场所，也是医院管理水平集中体现的场所。门诊诊疗历来存在步骤多、地点散和程序复杂的特点。在这样的诊疗流程中，若某个环节出现疏漏，会导致本就因病痛焦虑的患者产生更多负面情绪，不利于患者满意度的提升[1]。所以，如何进一步加强门诊质量控制、提升门诊服务能力，是现代医院管理者们必须要思考的问题。门诊质量控制存在于患者就诊的每个环节，包括门诊病历书写、处方开具、药品领取、采血等。随着信息技术渗透到医院管理的各个层面，传统的经验管理或手工管理方式已不再适应现代医院管理的需要。医院信息系统通过对医院各类数据的采集、汇总、存储、统计等方式影响着医院的管理模式，而现代门诊质量控制也应依托信息系统，不断提高工作质量[2]。

    1 门诊纸质病历书写困局

    门诊病历是医生对患者门诊诊疗过程的记录，是医生对患者疾病全部思路的体现，兼具医疗和法律价值。所以，门诊病历是门诊质量控制的重要内容之一。原卫生部要求从2010 年3 月1 日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》[3]，该规范的第二章《门(急)诊病历书写内容及要求》对于门诊初诊和复诊病历书写的内容和规范进行了详细的规定：门诊初诊病历应包括时间、科别、主诉、现病史等；门诊复诊病历应包括时间、科别、检验检查结果等，使得门诊病历质量控制有章法可依。

    但在现实中，门诊纸质病历书写常存在书写不合格的问题，主要原因有内容遗漏、含糊不清、字迹潦草等。以北京中医医院为例，2019 年所抽查门诊纸质初诊病历书写不合格最主要原因为内容记录不全；复诊病历书写不合格最常见原因为无复诊标记。究其原因，一是我国目前千人医师数为2.59 名(欧美发达国家超过4 名)，农村每千人口医师数为1.80 名，仅为城市的45%[4]，虽然医师较多地聚集于城市，但分级诊疗在我国还未全面落实。研究[5]显示，三级和二级医院诊疗量远超一级医院，三级医院医师承担的诊疗压力尤其大。以北京中医医院为例，年门诊量超200 万人次，有限的门诊出诊医师在面对大量患者时不得加快病历书写速度。二是门诊医生对门诊病历质量的重要性缺乏深刻认识，法律意识淡漠。实则，门诊病历作为门诊医疗纠纷鉴定的支撑文件，在纠纷诉讼中至关重要，是医疗机构举证的重要依据之一，无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉[6]。

    2 信息化和中医医院门诊电子病历书写

    门诊电子病历可以从多方面提升中医医院门诊病历质量 ......