殷 越 王清玉 武文杰

    1.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040

    水病是由于人体脏腑经络功能紊乱、津液代谢失常而致水饮邪气停留所引起的病变[1]。水病常阻碍气机，影响水行，常见的有咳喘、心悸、小便不利、水肿、眩晕、心下痞、四肢沉重酸痛、泄泻等。因时用药作为三因制宜的一部分，其作用在中医治疗中是不可忽视的。对于因时用药，《内经》曰：“以日之寒温，月之盛衰，四时气之浮沉，参伍相合而调之。”[2]可知应通过四时气候的节律变化，选择具有针对性的药物，从而进行有效施治。《临证指南医案》为清代叶天士的医案，其在诊治过程中运用因时制宜的思想进行治疗。叶天士为温病学派代表医家，用药严谨，常化裁并应用仲景方剂，现代学者多效仿之。叶天士在《临证指南医案》中记载诸多因时用药的临床案例，笔者将其因时治疗水病的医案进行探讨并总结。

    1 因时用药简介及分类

    1.1 因时用药的历史

    因时用药是中医时间治疗学的一部分[3]。早在春秋战国至秦汉时期，因时用药的概念就已经略有提出，如《周礼》“春多酸、夏多苦、秋多辛、冬多咸”，其思想确立可见于《内经》“人以天地之气生，四时之法成”[4]。张仲景所著《伤寒论》将其完善，从邪气的传变与时间的关系，结合病症的特点进行治疗。在金元时期，因时用药的思想得到充分发挥，以李东桓《脾胃论》为代表，“用药之法，若反其常道，而变生异证，则当从权施治”[5]，根据时令不同选方，如春用“通气防风汤”、夏用“黄芪人参汤”等。至明代，因时用药有更加丰富的理解，李时珍列举《四时用药例》，提出“顺时气而养天和”；赵献可在《医贯》中“治之者既定其时”。于清朝，因时用药的论述更加具体，雷少逸著《时病论》，创立“知识论证”的外感病辨治体系，并因病位深浅确定病情[6]；叶天士著《临证指南医案》中记载众多病情变化与时间相关的医案，如《临证指南医案·卷二》中：“向衰之年，夏四月时令……应早近都气，晚进归脾，平补脏真。”[7]四季时令用药与人体盛衰结合，提出“早补肾，晚补脾”的观点。

    1.2 因时用药之“时”与水病的关系

    因时用药中“时”指因自然变化产生的节律，可分为四时、月、昼夜等。《素问·水热穴论篇》“水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”[2]。水病并非单指水肿，是由五脏功能失调，水液代谢障碍，津液不归正化所形成[8]。水病形成与肺、肾、脾、三焦相关，五脏功能盛衰与时间的关系密切。

    1.2.1 四时与水病 《易经·系辞》记载“变通莫大乎四时”[9] ......