刘莱莱 段 娟

    1.北京市回民医院肾病血液净化科，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院儿科，北京 100053

    儿科，历代又称“哑科”，其患儿群体的特殊性给临床诊治造成了一定的难度。门诊中会发现，除了患儿不能准确描述病情之外，很多时候家长也没有做到细致观察患儿的病情变化，甚至盲目执行错误的育儿、生活护理等；获取病历信息来源的不通畅或者不正确会严重干扰医师对患儿病情的全面判断和合理用药。另外，就诊过程中患儿哭闹、多动、睡觉等不合作行为使医师无法准确捕捉到患儿的舌苔、脉象情况，或者疾病初起舌脉与症状并不一致等，这些都会给临床辨证用药带来很多困难。在此基础上，腹诊作为望闻问切四诊的有力补充，以客观发现腹部证候为特点，对儿科临床实践具有更重要的应用价值和实用意义。且与成人不同，儿童群体的特殊性要求腹诊手法迅速、准确、不拘体位等，故执简驭繁，小儿腹诊重在从腹形、腹皮、腹力三点入手辨虚实、寒热、气血，尤善辨隐证。腹证是临床分析病因、病机、病位、转归、预后、禁忌、辨病辨症用药的重要客观指征与参考依据[1]。《通俗伤寒论》谓：“胸腹者，五脏六腑之宫城，一身资养之根本，阴阳气血之发源……欲知其脏腑如何，则莫如诊其胸腹。”[2]

    1 观腹形

    与健康青年人腹部平坦相比，健康儿童的腹部形态多呈略膨起状态，这是人体生长发育过程中的生理表现之一，可能是一种生存的需要，有利于全身能量的储存和获取[3]。腹诊尤其是观察腹形最早可见于《黄帝内经》，如“诸胀腹大，皆属于热”“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”。临床实践中主要观察腹部外形之隆起与凹陷。凡腹诊见患儿腹肌瘦薄松弛，缺乏弹性，甚或凹陷，或腹胀按之濡软空虚，痛而喜按，按之则痛减，其痛绵绵时作时止者，多属虚证。《金匮要略》曰：“病者腹满，按之不痛者为虚。”凡腹诊见患儿腹满紧实而胀，按之难耐，痛而拒按，疼痛剧烈，按之痛甚者，多属实证。《素问·调经论》曰：“实者外坚充满，不可按之，按之则痛。”

    另外，腹诊蕴含气的升降出入变化[4]，通过观察腹形也可以辨别体质的强弱[5]。脾气虚者腹大而松软，脂肪层略厚；阳虚者腹部扁平甚或凹陷，脂肪层薄；胃热者腹部饱满紧绷，大腹便便，腹部皮肤厚而油润；气滞者腹部略小，腹肌偏紧实；特禀体质者腹小，腹肌弛缓，皮肤粗糙。如《内经》云：“土形之人……圆面大头，美肩背，大腹……金形之人……其为人方面，小腹。”《诊病奇侅·平人腹形》：“气质不同，腹象也随之而异，其大概气质和缓者，腹亦和缓；刚强者，腹亦坚实；气豁气滞者，腹亦滞；缓大者，腹亦大；气小者 ......