徐浩东 程增玉 唐晓颇 周新尧 姜 雯 李 达 庞枫韬

    中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是常见的慢性、致残性疾病，全球患病率为0.5%～1.0%[1]，RA骨破坏引发的致残问题十分严峻[2]，降低免疫反应、控制疾病活动度有助于改善预后，提高患者生活质量。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)即是治疗RA 的一线免疫抑制剂，20 世纪80 年代至今，MTX 应用于RA 被视为本病锚定药，在RA 临床治疗中发挥不可替代的作用[3]。然而MTX 的不良反应，如胃肠道反应、肝损伤、肺间质病变、骨髓抑制、脱发、皮疹、高血压病、视网膜损害等限制了其临床应用。其中，胃肠道不良反应最为常见[4-6]，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、纳差、消化不良等，国外存在服本药后出现危及生命的凋亡性肠病的案例报道[7]。

    MTX 胃肠道不良事件不容小觑，然而现代医学对MTX 胃肠道不良反应尚无针对性的解决方案。从传统医学中寻找辨治理论，减少其不良反应，扩大应用范围，对控制RA 病情进展有重要意义。“以通为用，以降为和”是根据六腑生理特点所凝练出的治则，对于MTX 胃肠道不良反应，运用此理论进行辨证施治，充分发挥传统医学减毒增效之优势，有助于改善或预防MTX 胃肠道不良反应。基于此，本文着眼于临床问题，以MTX 胃肠道不良反应为切入点，梳理其临床现状，从中医经典理论“以通为用，以降为和”探讨本症临床辨治思路，以期飧益于临床。

    1 MTX 胃肠道不良反应研究概况

    MTX 在RA 治疗中应用广泛，但其胃肠道不良反应相关研究并不丰富。赵娅等[8]进行了小剂量MTX不良反应方面的文献研究，研究者检索了国内外主流数据库1995—2020 年的相关个案报告，结果显示，不良反应以胃肠道最多(27.5%)。一项文献综述[9]分析了不同剂量下MTX 的不良反应后，建议临床医师根据患者状态、病情活动度予以个体化的服药剂量。为探究MTX 胃肠道毒性相关机制，Zhou 等[10]进行动物实验，研究MTX 胃肠道毒性与免疫反应、肠道菌群之间的关系，结果发现，MTX 给药后小鼠肠道微生物群的种群、多样性和主要成分以时间依赖性方式发生显著变化，表明肠道微生物群对MTX 诱导的肠黏膜炎有显著影响。上述研究提示临床医师在应用MTX 时，不仅要评估RA 疾病的活动度，同时也有必要关注患者肠道微生物，以更好地指导MTX 用量，减少不良反应的发生。

    2 传统医学对药物不良反应的认识 ......