何彩玉 晏定燕 朱钰柱

    杭州市西溪医院感染二科，浙江杭州 310023

    医疗安全不良事件的发生与报告是近年来基层医院院内质控管理工作所关注的重点，以目前的临床护理实践和医院质量管理研究情况来看，临床工作中医疗安全不良事件的报告存在不及时、不认真、不精细的问题，相关医务人员对于不良事件的认知不足和不良事件报告机制的缺陷都在一定程度上导致各类不良事件的发生[1-3]。而相较于其他常规科室或医院，收治特定传染病的定点医院在医疗安全的管理、院内感染的防控及各类医疗安全不良事件的报告上则尤为重要[4-5]，而对于收治艾滋病患者的定点医院来说，此类特殊病患群体在生理、心理及经济上均存在不同程度的负担，患者本身不确定的风险与医疗管理的疏漏均会导致进不良事件的发生[6-7]，且国内少有开展对于此类特殊群体医疗安全不良事件的调查研究。由此，本研究从杭州市西溪医院(以下简称“我院”)艾滋病病房的院内直报网络出发，回顾分析艾滋病病房在一定时间内医疗安全不良事件的发生情况，分析事件原因并对院内防止此类不良事件的发生作出对策分析。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2018 年1 月至2021 年4 月我院艾滋病病房发生各类医疗安全不良事件的患者81 例，其中男58 例，女23 例；年龄21～74 岁，平均(45.68±9.33)岁。所有医疗安全不良事件均按照2018 年中国医院协会发布《医疗安全(不良)事件管理标准研究》[8]的团体标准进行选取，其中发生医疗安全不良事件为74 例(91.36%)，医务人员职业暴露不良事件为7 例(8.64%)。

    1.2 调查方法

    由我院医疗质量管理领导小组牵头 ......