严海艺 郭 瑞 郭 朋

    1.中国中医科学院西苑医院肝病科，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院治未病中心，北京 100029

    代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liv-er disease，MAFLD)是多种平行因子(胰岛素抵抗、脂代谢异常与脂毒性、线粒体功能障碍、内质网应激、肠-肝轴失调等)协同作用于遗传易感个体而导致的慢性肝病[1]，以肝细胞膨胀变性、炎症、组织损伤/纤维化为基本病理特征[2]，发病率高且增长迅速，预计将会是今后数十年终末期肝病的主要原因。现阶段的西医治疗手段局限，并无获批的特效西药，中医药因多途径、多靶点的治疗特色与MAFLD 多种平行因子共同致病的发病机制相契合，临床效果佳，副作用少，颇具优势。中医讲究“法随证立，以法统方”，正确认识疾病的关键病机，对于立法选方至关重要，同时将中医病机理论与现代医学研究相结合，是推进中医现代化进程的关键步骤。基于对中医经典文献和临床研究的梳理发现，MAFLD 以“土壅木郁”为主要病机，并且与西医视角下，“肠道菌群-胆汁酸互作”失衡导致MAFLD发生发展颇有相通之处。本文基于肠道菌群与胆汁酸互作的角度初步探索MAFLD“土壅木郁”病机的生物学内涵，以期为研究“土壅木郁”的病机实质及推进中医药防治MAFLD 提供新的思路。

    1 “土壅木郁”是MAFLD 的主要病机

    MAFLD 以“右胁肋胀满疼痛”为主症，或有形体肥胖、乏力懒言、脘腹胀满、呕恶纳呆等临床表现，多归属于传统中医“胁痛”“肝癖”等范畴，其发病与禀赋、饮食、作息、七情等息息相关。根据临床经验和科学研究，饮食一直被认为是MAFLD 最关键的诱发因素，长期摄食过量，特别是摄食过量的精制碳水化合物、饱和脂肪、果糖与MAFLD 发病高度相关[3]。中医学认为，脾胃是受纳饮食水谷，化生精微物质的主要脏腑，属土，可生化承载万物，肝为风木之脏，生于肾水而长于脾土。若饮食适宜，脾胃强健，“土气冲和”，则“肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁”[4]；若饮食不节损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，复伤于食，则脾胃纳运失司，气机升降失调，壅滞中焦而成“土壅”。脾土壅滞，一则生化乏源，水谷精微不能奉养于肝脏，致肝失所藏，肝用失度；二则中焦气机升降失常，累及全身气机，致肝失疏泄条达之性，此即由脾及肝之“土壅木郁”[5] ......