李 念 李天成

    北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100032

    颌下腺位于下颌骨内下面。颌下腺良性肿瘤是一种较为少见的颌面部肿瘤，临床表现为下颌下区无痛性肿物，在确诊后通常选用开放性经颈部入路手术，将颌下腺连同肿瘤完整切除，但在术中面临着面神经下颌缘支等神经损伤的风险，术后于颈部遗留瘢痕。随着生活水平的提高，人们有了更高的审美要求。微创内镜技术在胸腹部手术领域迅速发展，同时也应用于甲状腺切除领域。头颈外科医师们逐渐将该技术应用于临床颌下腺切除术中，出现了各种新兴的手术方式，如经口入路、经颈部小切口及颏下入路、经耳后发际线入路、经锁骨下三孔入路、经腋下入路。这些手术径路有视野清晰、创伤小、不遗留明显颈部瘢痕、不易损伤重要结构的优点，同时也面临着口底瘢痕挛缩、耳垂麻木等风险。本文将对颌下腺良性肿物的传统径路与内镜径路两种切除效果进行综述，旨在对颌下腺切除的手术径路、手术技术、术后并发症、优势及劣势进行整理，帮助外科医师在保证肿物完整切除的条件下，结合肿物特点及对隐蔽切口的诉求，对微创颌下腺切除术的径路做出更合理的选择。

    1 颌下腺切除手术方法分类

    1.1 颌下腺周围解剖及颌下腺切除颈外径路

    颌下腺位于双侧颌下腺三角区，由下颌舌骨肌分为深浅两部分，较大的浅部和较小的深部。面动脉和面静脉与腺体后部接触，发出供养腺体的分支。腺体下部与二腹肌中心腱相触，而其下方有舌下神经走行。面神经下颌缘支可位于颌下腺浅部，面神经下颌缘支分支的数量达1～4 条，位置可达颌下腺表面[1]。

    切口通常为下颌骨下缘下方2～3 cm 处顺颈部皮纹所做的弧形切口，与下颌骨体平行，长度约为5 cm。经颈部入路有解剖径路直接、充分，操作较为简单的优点[2]。术后常见并发症为面神经下颌缘支损伤(1%～7%)、舌神经损伤(1.4%)、舌下神经损伤(2.9%)。该入路会遗留颈部瘢痕[3]，术中紧贴面神经分离的方式，有导致术后面神经暂时麻痹的概率，引起一过性口角歪斜。

    1.2 经口入路颌下腺切除

    1960 年，Downton 等[4]首次进行经口颌下腺切除术。采取经鼻气管插管麻醉。切口位于一侧牙槽突自磨牙后垫到尖牙舌侧，将下颌舌骨肌牵拉至一侧后可经口直视颌下腺腺体，由助手自口底向上推挤颌下腺，可于腺体后部看到面动静脉，将血管进行结扎离断，最终完整切除颌下腺。术后缝合口腔切口后，需放置引流管以防口底肿胀。但受限于术者对于手术的理解和器械等因素，经口颌下腺切除术开展得很少。2000年后 ......