戴铮泽 王暴魁 郭晓媛 孙 奇

    1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院肾病科，北京 100078；3.哈尔滨市中医医院国医大师工作室，黑龙江哈尔滨 150076

    特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是原发性肾小球病常见的病理类型，已成为终末期肾病的主要病因[1]。自2009—2018 年，IMN发病率由7.1%上升至22.7%，30%～50%的患者逐渐进展为终末期肾病，带来沉重的社会及经济负担[2-5]。IMN 的病因和发病机制尚不明确，现代医学研究认为其涉及环境因素PM2.5、抗磷脂酶A2受体蛋白、细胞因子及基因等多个方面[6]。IMN 临床实践指南推荐主要的治疗方案包括钙调磷酸酶抑制剂和利妥昔单抗的应用，但钙调磷酸酶抑制剂治疗后复发率较高，而利妥昔单抗长期效果尚不明确[7-8]。因此亟须探寻出一种有效且不良反应较少的治疗方法。中医药治疗IMN 取得了令人满意的效果，延缓了肾脏病的发展进程[9]。

    卢芳教授，第三届国医大师，第一批至第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研、教学六十余载，重视辨病和辨证“双辨结合”，各种治法灵活运用，处方药味少而精，药量大而周全，于临床中诊治IMN 获效良多。笔者有幸跟诊卢芳教授学习，受益匪浅，现将卢芳教授基于“血不利则为水”理论辨证论治IMN 的经验总结如下，以飨同道。

    1 “血不利则为水”理论沿革

    “血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……血不利则为水，名曰血分。”[10]其意在说明血、水、气之间的密切关系，有医家据此创活血利水法，为瘀血水肿的治疗提供理论依据。后世医家对此有不同见解，或认为“血不利”指血瘀，或认为“血不利”指阳气不足而致血行不畅及血虚、血寒[11]。卢芳教授认为，“血不利”是对多种瘀血状态的统称，“则为水”指津液在体内输布代谢异常的病理状态。

    2 “血不利则为水”理论阐释

    《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血……”《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”[12]血与津同属阴液的范畴，皆由脾胃所运化的水谷精微化生，同具滋润濡养的作用，可相互滋生、相互转化。津液渗入脉中，与营气不断相合而化为赤血；脉内之营血亦可外泌而化为津液。两者通过气化，于脉道内外出入调和，相养相伴，共同维持机体水液平衡 ......