125例肝胆管结石手术治疗体会
关键词：肝胆管结石；手术
肝胆管结石仍然是胆管外科中难治性常见症，单凭一种手术方式或治疗措施都不能解决肝内胆管结石的所有治疗。近年来，由于外科技术的改进、手术器械的更新、内窥镜外科的发展，使得肝内胆结石的治疗效果有所提高。我院2000年1月～2005年12月共收治肝内胆管结石125例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组125例中，男56例，女69例，年龄20～75岁，平均年龄46.5岁，病程1～30年，平均10年。结石分布情况：左右肝均有结石者58例，左肝管结石46例，右肝管结石21例，合并肝外胆管结石96例，肝胆管狭窄者42例，2例合并肝胆管癌。既往有一次胆道手术史36例，两次者23例，三次者14例。均经B超、CT、MRI或术中纤维胆道镜、术中胆道造影、术后病检等得到明确诊断。
1.2 手术方式 本组125例病例，行肝左叶或左外叶切除+胆总管切开取石T管引流45例、肝右叶段切除14例，肝门部胆管狭窄切开整形+胆肠吻合40例、胆总管切开取石+纤维胆道镜术中取石36例。术中运用B超辅助检查36例、胆道造影24例。术后经T管窦道行纤维胆道镜取石48例。
1.3 结果 本组病人均痊愈出院，无死亡病例。出现并发症9例，分别为胆漏3例、膈下感染2例、伤口感染4例。术后随访122例、3例失访。根据有无腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状发作评定效果优良或差，优良者118例(96%)，差4例(3%)。
2 讨论
肝胆管结石的治疗仍然是肝胆外科中的重要课题。由于结石在肝内胆管分布的范围、结石的数量、伴同的肝胆管和肝脏的改变、手术的时间，如在急性期或慢性期手术，以往手术的次数等，均影响手术方式的选用和手术的施行，因而手术往往是随着不同的病人而有高度的个体的特殊性，应随手术中所发现的病理类型而选用相应的手术或数种手术联合应用。随着B超、CT、MRI等影像学方法的发展及纤维胆道镜的应用，为制定合理的手术方案提供重要参考。手术的主要目的应达到：①尽可能取尽结石；②清除病灶；③纠正胆管的病变；④建立通畅的胆汁引流；⑤为手术后的辅助治疗创造条件。
2.1 肝切除的手术指征 肝切除是治疗肝胆管结石并狭窄有效的治疗方法。其优点在于不仅一次性解决了肝胆管结石和狭窄，同时彻底清除病灶，祛除了胆管癌的好发部分，甚至切除了已癌变的肝组织，达到了预防复发和治疗的且的。而肝切除治疗肝内胆管结石疗效的好坏，首先取决于要掌握好其手术指征。目前肝切除治疗肝内胆管结石指征主要有：①病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术；②病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石；③伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻；④相应肝段、肝叶合并有明显的肝萎缩和纤维化；⑤合并有胆管先天性病变(如Caroli病)，难以控制的胆道出血、肝胆管外瘘或胆源性肝脓肿等病变；⑥疑有肝内胆管癌变。
2.2 胆肠内引流的应用 胆肠吻合术曾经是治疗肝胆管结石的重要方式之一。然而很多学者经多年大量的临床病例观察认为，各种胆肠吻合术治疗肝胆管结石的作用并非预期那么理想，它们固然有各自的优点，但亦有缺点和并发症。我们认为正确掌握胆肠内引流的手术指征及手术技巧对肝胆管结石的手术治疗效果至关重要。肝胆管结石行胆肠内引流的指征：①一级肝门炎性狭窄；②肝肥大萎缩征，肥大肝叶胆管狭窄，胆管内充满结石；③胆管结石合并肝门胆管癌；④肝胆管结石并胆管十二指肠瘘；⑤oddis括约肌失功能或EST后返流性胆管炎；⑥肝胆管结石并发胆源性胰腺炎，总胆管远段呈鼠尾样狭窄。手术技巧我们总结以下几点：①肝胆管结石必须充分解除肝门胆管狭窄，敞开肝门，组成肝胆管盆；②运用微创伤外科技术，作胆肠内引流和胆管壁薄，任何粗糙的操作都将给病人带来终身遗憾的后果，胆肠吻合线宜用3-0、4-0、5-0、6-0无损伤缝针线；③胆肠吻合宜间断、外翻、一层缝合，保障胆肠吻合内壁光整；④桥袢空肠通达，长度适当，同步缝合，具有较好的抗返流效应。
2.3 辅助措施的应用价值 术中胆道造影、术中胆道镜和术中B超的应用，对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。术中B超是肝胆管结石手术中常用的一项辅助措施，可用于进一步明确结石的部位、数量和大小以及肝胆管狭窄的部位和程度，通过B超确定肝叶切除范围和引导取石。术中使用纤维胆道镜，能直视肝内I一Ⅳ级胆管的全貌。窥视胆管狭窄的程度和位置以及粘膜病变。术后经T管窦道行纤维胆道镜取石，可进一步降低残石率，提高对肝胆管结石的治疗效果。(冯年新 肖启恩 邓时祥)