临床子宫肌瘤治疗的非手术与手术指征选择
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【关键词】 子宫肌瘤；手术与非手术；选择
子宫肌瘤是妇科常见病，是发生在女性生殖器官中常见的一种良性肿瘤，又称子宫平滑肌瘤，多发于35～50岁妇女。
临床上以月经变化为主，并伴有白带增多、疼痛、继发性贫血等症状。据统计，我国目前30岁以上女性约1.56亿，子宫肌瘤患者就有约3 200万，堪称“妇科第一瘤”!权威资料表明：每年60万例子宫切除术，其中20万为子宫肌瘤病例。相关专家建议：子宫既是女人完美的象征，也是孕育生命的摇篮，治疗子宫肌瘤请勿轻率切除子宫!
1 临床资料
1.1 研究对象 2003年5月至2006年5月在我院就诊，根据患者临床症状、体检、B超确诊子宫肌瘤40例，平均42.6岁。半年内未接受过激素类药物治疗，用药前均征得患者同意，除外子宫内膜及颈管内恶性病变。
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1.2 子宫肌瘤的临床表现和诊断[1] ①患有子宫肌瘤一般为月经量过多和继发性贫血。但有部分患者无自觉的症状；② 痛经，约占半数的患者有痛经；③ 子宫明显增大；④ 用辅助仪器进行确诊，一般B超、CT或宫腔镜辅助检查。
1.3 若肌瘤未引发任何临床症状，可不用治疗，定期检测，绝经后随体内雌激素水平降低，肌瘤可自然萎缩。如出现症状，则需治疗。治疗上分手术治疗、非手术治疗，非手术治疗又包括药物治疗及介人治疗[2]。
2 结果
治疗后闭经20例(50%)，4例(10%)阴道有少许不规则出血；贫血全部得到纠正，肌瘤体积缩小45.5%。
3 典型病例
病例1：患者，27岁， 病症：多发性子宫肌瘤(如图1)，症状：月经量多，色紫黑有血块，经行腹痛，口干。治疗及治疗后：我院检查，B超提示为多发性子宫肌瘤，分别为25 mm×28 mm,16 mm×19 mm,4 mm×6 mm。配予中药“宫舒宁”[京药制字Z20061069]治疗，一个半月复查，子
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宫恢复正常。病例2：患者，36岁，诊断：多发性子宫肌瘤 B超检查：子宫前位，宫体增大，于子宫壁分别57 mm×50 mm,27 mm×25 mm的低回声团块，内部回声不均。
声像提示：多发性子宫肌瘤。患者无明显自觉症状。服药“宫舒宁”[京药制字Z20061069]一个疗程后，B超复查：子宫前位，宫体增大，于子宫前壁见一50 mm×50 mm低回声团块(原57 mm×50 mm肌瘤缩小为50 mm×50 mm，原27 mm×25 mm肌瘤消失)。继续服药治疗，共服药三个疗程后，经B超复查：子宫大小形态正常，未见异常。
4 讨论
子宫肌瘤为激素相关性肿瘤，随着社会进展，人们追求高质量的生活，非手术治疗愈来愈受到女性的喜爱。应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。一般采取下列不同治疗措施。
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4.1 药物治疗
4.1.1 孕激素治疗 大剂量的孕激素有拮抗雌激素的作用，可用来抑制肌瘤的生长和减少子宫出血[3]。通过周期性和持续性的假孕治疗，可使肌瘤变性、软化。常用药物：黄体酮、甲孕酮、三烯高诺酮等，可使子宫肌瘤明显缩小，长期服用不引起绝经期综合征。
4.1.2 雄激素治疗[1] 雄激素有对抗雌激素作用，也可直接作用于子宫平滑肌或血管平滑肌使之收缩，对减少肌瘤伴发的子宫出血效果显著，也可使近绝经期患者提前绝经。适用于近绝经期合并子宫肌瘤的妇女。常用为甲基睾丸素5 mg口服，或丙酸睾丸酮25 mg，每周2次，肌内注射。每月总量不宜超过300 mg，以免引起男性化，且不宜长期服用。
4.1.3 促性腺激素释放激动剂 可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤、经量增多或周期缩短、绝经过度期患者。不良反应为围绝经期综合征，如潮热、出汗、阴道干涩等，长期应用会加速体内钙的流失，从而增加骨质疏松症的危险，停药后可恢复。
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4.1.4 拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用 ，是目前治疗子宫肌瘤较理想的药物，对单发壁间肌瘤大小30～80 mm者效佳[4]。患者用后可有轻度潮热、闭经，停用药物后可恢复，不宜长期使用，以防其拮抗糖皮质激素作用。
4.1.5 中药治疗 西医认为子宫肌瘤发生发展与身体激素有关。祖国医学认为属于“症瘕”范畴，根据辨证分气滞血渗气、热盛血渗气、气虚血渗气、寒凝血渗气、痰渗气互结等。除一些汤剂加减外，常用中成药为消症合剂、大黄蛰虫丸、九气拈痛丸、失笑散、桂枝茯苓胶囊等。除口服外，也可中药外敷或灌肠，辅以针灸、食疗，也有一定疗效。
4.2 介入疗法 对于绝经前患者来说，任何药物治疗仅是暂时抑制子宫肌瘤生长。随着医学科学的飞速发展，治疗安全、创伤小、并发症少，能在短期内控制子宫肌瘤导致的月经过多、过频、经期延长等症状，使子宫肌瘤体积缩小、缓解盆腔压痛和贫血症状，能保留子宫和卵巢的正常生理功能的动脉栓塞已逐渐应用到了临床。此方法适用于自愿接受动脉栓塞介人治疗的各年龄段、所有类型的症状性子宫肌瘤患者，对有生育要求的慎用。有严重的脏器功能异常、凝血功能障碍、各种感染的急性期、造影剂过敏等均不适于介入治疗。介人治疗也可引起一定的反应及并发症，如栓塞后综合征、血肿。非手术治疗可抑制子宫肌瘤的生长，特别对年龄较大患者可降低手术率，保留子宫，减少输血。但要掌握好禁忌症，不能盲目保守治疗，对于症状严重特别是怀疑恶变者应及时手术。
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4.3 子宫肌瘤手术治疗指征
①肌瘤较大充塞盆腔，子宫达3个月妊娠大小者；②经血过多治疗效果不佳，贫血较重者；出现大、小便困难等压迫症状者；肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤，已压迫输尿管致输尿管、肾盂出现水肿者；
③黏膜下子宫肌瘤脱出子宫颈口发生感染者;
④浆膜下有蒂肌瘤，发生扭转者;
⑤肌瘤增大迅速，怀疑有恶变者。
参考文献
1 乐杰，妇产科学(第六版).人民卫生出版社，2003：295-297.
2 林守清，孙爱军.妇科肿瘤学 .3版.人民卫生出版社.1999：322-323.
3 闫河平. 子宫肌瘤的非手术治疗.临床和实验医学杂志，2007，6(9)：147.
4 王金英.米非司酮治疗子宫肌瘤的临床研究.现代妇产科进展，1999，8(3)：66-67., 百拇医药(张 红)