妊娠期肝内胆汁淤积症与围产儿的预后(1)
【摘要】 目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)对围产儿预后的影响。方法 收集2001年1月至2005年10月分娩的ICP孕妇133例为ICP组，设同期分娩的8 649例正常孕妇为对照组，比较两组间胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、新生儿肺炎、早产的发生率。结果 ICP组胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、早产的发生率分别为42.75%、25.37%、8.33%、27.08%，与对照组相比差异有统计学意义(P0.05)。结论 ICP可导致胎儿窘迫、羊水胎粪污染、新生儿窒息、早产。
【关键词】 妊娠；肝内胆汁淤积；围产儿
妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,ICP)是妊娠期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒、黄疸和血清胆汁酸升高为主要表现。死胎、死产是ICP最严重的并发症，而且ICP患者的胎儿死亡常是突然发生的，常规的产前监测无法预测[1]，故ICP致胎儿窘迫、死胎已引起广大学者的高度重视。本研究对我院产科收治的133例ICP围产儿结局的临床资料进行分析，总结ICP对围产儿的不良影响。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年1月至2007年10月在我院产科分娩的ICP孕妇共133例，同期住院分娩总数为8 782例，ICP的发病率为15.14%。ICP孕妇年龄20~34岁，平均(24.5±2.5)岁，孕龄31~40周，平均(35.1±1.2)周，单胎30例，双胎2例，皮肤瘙痒出现时间最早在孕24周。取同期分娩的8 649例正常孕产妇为对照组。
1.2 诊断标准 胎儿窘迫、ICP的诊断标准参照乐杰主编的《妇产科学》(第6版)。ICP的诊断[2]：①孕晚期出现瘙痒、黄疸等不适；②血清胆酸(TBA)升高，可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，5~8周后恢复正常；③肝功能测定，天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高(2~10倍)；④血清胆红素轻中度升高。新生儿窒息的诊断标准：出生时Apgars评分≤7分。
1.3 方法 胎儿监测包括胎动记数、NST、OCT、脐动脉血流S/D比值测定、B超生物物理评分。羊水胎粪污染情况、羊水量。围产儿Apgars评分、孕产妇并发症及围产儿发病率。
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1.4 统计学方法 用SPSS10.0统计软件。采用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 133例ICP孕妇中，合并妊高征39例，多胎5例，胎儿宫内生长迟缓29例，产后出血12例，剖宫产69例，阴道分娩64例。
2.2 ICP组胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、早产的发生率分别为42.11%(56例)、25.56%(34例)、8.33%(11例)、27.08%(36例)，对照组分别为12.12%(1 048例)、6.06%(519例)、3.03%(262例)、12.12%(1 048例)，两组相比差异有统计学意义(P0.05)。
3 讨论
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一种妊娠后期以皮肤瘙痒、胆汁淤积和黄疸为特征的疾病。ICP患者预后良好，但胎儿可发生早产、宫内窘迫、胎死宫内等。关于ICP发病原因，存在许多学说，如雌激素诱导的ICP学说、家族遗传学说、外源性因素学说等。ICP在我国上海、成都及重庆等地发生率较高，约2%~5%。ICP早产率为44%，产时胎儿窘迫率为22%，围产儿死亡率为18‰~35‰；而同期对照组仅为6‰；英国近年的研究证明，不明原因的死胎死产中，有半数由ICP引起。对ICP胎盘进行血流动力学及组织形态学研究认为，由于绒毛间腔狭窄，胎盘血流慢性灌流不足可导致胎儿缺氧甚至死亡。流行病学调查表明，ICP的发生可能与饮食中微量元素的含量缺乏有关，如硒、锌及铜等；口服避孕药引起胆汁淤积时则易发生ICP，提示这类患者的发病与孕酮及胆汁酸代谢紊乱有关。机体雌激素水平增加时则ICP的发病危险性增加，如多胎妊娠时，本文3例双胎妊娠发生ICP。ICP的生化改变主要表现为胆汁淤积，由于肝内或肝外的某种原因，使得胆汁流动受阻，肝内产生的胆汁酸反流入血过多，部分胆汁积聚在肝细胞内，造成肝细胞不同程度的损伤，不能把产生的胆汁酸排泌入血，使胆汁酸进一步积聚在肝细胞内；同时，ICP患者肝肠循环异常也可造成高胆汁酸血症。ICP对围生儿影响较大，可导致缺氧，尤其临产后危险更大。如何在临产前准确地预测胎儿宫内情况，从而选择恰当的时机终止妊娠是ICP 处理过程中的关键。本研究将多项临床指标与围生儿关系进行对照分析，结果显示，皮肤瘙痒开始时间[3]。本研究显示，随着孕妇血清胆汁酸水平的不断升高，羊水胎粪污染率、新生儿窒息率、围生儿死亡率均明显升高，由此可见，孕妇血清胆汁酸水平与ICP胎儿宫内缺氧密切相关。
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胎心监护NST胎心基线率变异正常是胎儿神经系统对其心率具有良好调节作用的表现，可预测胎儿在宫内的储备能力。当胎心率基线变异减少甚至消失时，提示胎儿宫内缺氧，胎儿神经系统受到抑制，尤其是这种基线率变异减少持续时间达40 min以上，已超过胎儿生理睡眠周期时，更加提示胎儿宫内缺氧。由于ICP的胎儿有可能发生急性缺氧，NST有时不能捕捉到胎儿宫内缺氧的时段，可以增加NST的次数，2次/d，必要时可连续监护。
ICP对孕妇的影响：ICP孕妇的远期预后良好，但ICP引起孕妇夜间瘙痒可致孕妇疲劳，睡眠不佳，食欲不振，引起体质量增加过少；胆汁淤积本身还可引起孕妇脂溶性维生素吸收障碍，营养不良，造成FGR。有报道，ICP患者产后出血发生率高达20%。本研究仅1例产后出血，发生率为2.08%，可能与产前使用维生素K，产后加强预防措施有关，减少了出血率。也有学者报道ICP患者妊娠期高血压病发病率增加，本文有12例合并妊高症，发生率为25%。
ICP的围产儿结局：ICP对胎儿的危害性已引起产科医生的重视，国外报道的ICP孕妇胎儿窘迫的发生率为20%~35%，早产发生率为19%~60%，围产儿死亡率为1%~11%[3-4]。本研究胎儿窘迫发生率为43.75%，早产发生率为27.08%，均较对照组显著增高，无围产儿死亡。英国近年的研究表明，不明原因的死胎、死产中有半数是由ICP引起[5]。ICP引起围产儿预后不良的原因目前尚不十分清楚，但临床实验研究提示与母血过高水平的胆汁酸对胎儿的毒性增加有关。大多数学者发现高浓度的胆汁酸有浓度依赖性的血管收缩作用，可使胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加，流经胎盘绒毛间隙的氧合血流量明显减少而导致胎儿灌注及氧交换急剧减少引起胎儿窘迫。正常情况下母血胆酸水平过高，则胎盘对胆酸的转运会相对减少，使胎儿体内胆酸水平相应升高。过高水平的胆酸对胎儿毒性作用相应增加，胎儿血清胆汁酸浓度增加，胎儿肠蠕动增加使羊水胎粪污染，新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎发病率增高。本研究羊水胎粪污染、新生儿窒息发生率分别为25%及8.33%。无新生儿肺炎发生，可能与新生儿娩出后及时处理有关。, http://www.100md.com(仝国华)
【关键词】 妊娠；肝内胆汁淤积；围产儿
妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,ICP)是妊娠期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒、黄疸和血清胆汁酸升高为主要表现。死胎、死产是ICP最严重的并发症，而且ICP患者的胎儿死亡常是突然发生的，常规的产前监测无法预测[1]，故ICP致胎儿窘迫、死胎已引起广大学者的高度重视。本研究对我院产科收治的133例ICP围产儿结局的临床资料进行分析，总结ICP对围产儿的不良影响。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年1月至2007年10月在我院产科分娩的ICP孕妇共133例，同期住院分娩总数为8 782例，ICP的发病率为15.14%。ICP孕妇年龄20~34岁，平均(24.5±2.5)岁，孕龄31~40周，平均(35.1±1.2)周，单胎30例，双胎2例，皮肤瘙痒出现时间最早在孕24周。取同期分娩的8 649例正常孕产妇为对照组。
1.2 诊断标准 胎儿窘迫、ICP的诊断标准参照乐杰主编的《妇产科学》(第6版)。ICP的诊断[2]：①孕晚期出现瘙痒、黄疸等不适；②血清胆酸(TBA)升高，可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，5~8周后恢复正常；③肝功能测定，天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高(2~10倍)；④血清胆红素轻中度升高。新生儿窒息的诊断标准：出生时Apgars评分≤7分。
1.3 方法 胎儿监测包括胎动记数、NST、OCT、脐动脉血流S/D比值测定、B超生物物理评分。羊水胎粪污染情况、羊水量。围产儿Apgars评分、孕产妇并发症及围产儿发病率。
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1.4 统计学方法 用SPSS10.0统计软件。采用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 133例ICP孕妇中，合并妊高征39例，多胎5例，胎儿宫内生长迟缓29例，产后出血12例，剖宫产69例，阴道分娩64例。
2.2 ICP组胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、早产的发生率分别为42.11%(56例)、25.56%(34例)、8.33%(11例)、27.08%(36例)，对照组分别为12.12%(1 048例)、6.06%(519例)、3.03%(262例)、12.12%(1 048例)，两组相比差异有统计学意义(P0.05)。
3 讨论
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一种妊娠后期以皮肤瘙痒、胆汁淤积和黄疸为特征的疾病。ICP患者预后良好，但胎儿可发生早产、宫内窘迫、胎死宫内等。关于ICP发病原因，存在许多学说，如雌激素诱导的ICP学说、家族遗传学说、外源性因素学说等。ICP在我国上海、成都及重庆等地发生率较高，约2%~5%。ICP早产率为44%，产时胎儿窘迫率为22%，围产儿死亡率为18‰~35‰；而同期对照组仅为6‰；英国近年的研究证明，不明原因的死胎死产中，有半数由ICP引起。对ICP胎盘进行血流动力学及组织形态学研究认为，由于绒毛间腔狭窄，胎盘血流慢性灌流不足可导致胎儿缺氧甚至死亡。流行病学调查表明，ICP的发生可能与饮食中微量元素的含量缺乏有关，如硒、锌及铜等；口服避孕药引起胆汁淤积时则易发生ICP，提示这类患者的发病与孕酮及胆汁酸代谢紊乱有关。机体雌激素水平增加时则ICP的发病危险性增加，如多胎妊娠时，本文3例双胎妊娠发生ICP。ICP的生化改变主要表现为胆汁淤积，由于肝内或肝外的某种原因，使得胆汁流动受阻，肝内产生的胆汁酸反流入血过多，部分胆汁积聚在肝细胞内，造成肝细胞不同程度的损伤，不能把产生的胆汁酸排泌入血，使胆汁酸进一步积聚在肝细胞内；同时，ICP患者肝肠循环异常也可造成高胆汁酸血症。ICP对围生儿影响较大，可导致缺氧，尤其临产后危险更大。如何在临产前准确地预测胎儿宫内情况，从而选择恰当的时机终止妊娠是ICP 处理过程中的关键。本研究将多项临床指标与围生儿关系进行对照分析，结果显示，皮肤瘙痒开始时间[3]。本研究显示，随着孕妇血清胆汁酸水平的不断升高，羊水胎粪污染率、新生儿窒息率、围生儿死亡率均明显升高，由此可见，孕妇血清胆汁酸水平与ICP胎儿宫内缺氧密切相关。
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胎心监护NST胎心基线率变异正常是胎儿神经系统对其心率具有良好调节作用的表现，可预测胎儿在宫内的储备能力。当胎心率基线变异减少甚至消失时，提示胎儿宫内缺氧，胎儿神经系统受到抑制，尤其是这种基线率变异减少持续时间达40 min以上，已超过胎儿生理睡眠周期时，更加提示胎儿宫内缺氧。由于ICP的胎儿有可能发生急性缺氧，NST有时不能捕捉到胎儿宫内缺氧的时段，可以增加NST的次数，2次/d，必要时可连续监护。
ICP对孕妇的影响：ICP孕妇的远期预后良好，但ICP引起孕妇夜间瘙痒可致孕妇疲劳，睡眠不佳，食欲不振，引起体质量增加过少；胆汁淤积本身还可引起孕妇脂溶性维生素吸收障碍，营养不良，造成FGR。有报道，ICP患者产后出血发生率高达20%。本研究仅1例产后出血，发生率为2.08%，可能与产前使用维生素K，产后加强预防措施有关，减少了出血率。也有学者报道ICP患者妊娠期高血压病发病率增加，本文有12例合并妊高症，发生率为25%。
ICP的围产儿结局：ICP对胎儿的危害性已引起产科医生的重视，国外报道的ICP孕妇胎儿窘迫的发生率为20%~35%，早产发生率为19%~60%，围产儿死亡率为1%~11%[3-4]。本研究胎儿窘迫发生率为43.75%，早产发生率为27.08%，均较对照组显著增高，无围产儿死亡。英国近年的研究表明，不明原因的死胎、死产中有半数是由ICP引起[5]。ICP引起围产儿预后不良的原因目前尚不十分清楚，但临床实验研究提示与母血过高水平的胆汁酸对胎儿的毒性增加有关。大多数学者发现高浓度的胆汁酸有浓度依赖性的血管收缩作用，可使胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加，流经胎盘绒毛间隙的氧合血流量明显减少而导致胎儿灌注及氧交换急剧减少引起胎儿窘迫。正常情况下母血胆酸水平过高，则胎盘对胆酸的转运会相对减少，使胎儿体内胆酸水平相应升高。过高水平的胆酸对胎儿毒性作用相应增加，胎儿血清胆汁酸浓度增加，胎儿肠蠕动增加使羊水胎粪污染，新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎发病率增高。本研究羊水胎粪污染、新生儿窒息发生率分别为25%及8.33%。无新生儿肺炎发生，可能与新生儿娩出后及时处理有关。, http://www.100md.com(仝国华)