43例食管中段异物治疗体会
【摘要】 目的 总结食管中段异物的临床治疗经验。方法 对43例食管中段异物患者的临床特点、诊断方法及治疗措施进行分析。结果 治愈42例，死亡1例。结论 食管中段异物应尽可能全麻下经食管镜尽早取出，严格评价手术治疗指征，胸腔镜手术的价值值得进一步探讨。
【关键词】食管中段;异物；治疗
Experience of treatment for foreign body in median esophagus of 43 cases
YE Jun，YANG Jie，YE Guo-lin，et al.Foshan hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong 528000,China
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience of treatment for foreign body in median esophagus.Methods To anahysis 43 cases with foreign body in median esophagus to study the clinical characteristic,diagnostic methods and the therapeutic measures.Results All cases were cured except for 1 death.Conclusion The foreign body in median esophagus should be removed by endoscopy in the general anaesthesia as earily as possible.The operation indication should be strictly estimated.The apply of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery should be discussed furtherly.【Key words】Median Esophagus;Foreign Body;Treatment
, http://www.100md.com
食管异物是临床常见急症之一，其中异物如存留于胸段更易发生严重并发症，甚至危及生命。现将我院1999-2007年43例食管中段异物患者的临床资料作一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 43例患者中男30例，女13例，年龄8个月到95岁，平均43岁，其中小于10岁者2例，10~20岁者4例，20~50岁者31例，50~60岁者4例，60岁以上者2例。
43例食管异物种类为：义齿2例(占4.7%)，动物性骨片37例(占85.9%)，金属刀片2例(占4.7%)(均为吸毒人员)，食物团2例(占4.7%)。
患者从吞入异物到入院时间最短为1 h，最长为1月，平均5.7 d。43例中有38例试行吞饭团将异物咽入胃中(占88.4%)。
1.2 临床表现 吞咽困难40例，胸骨后疼痛29例，恶心呕吐7例，流口水5例，呕血2例，黑便5例，呼吸困难3例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 胃镜下异物取出术2例，硬质食管镜下异物取出术36例，胸科手术取异物术4例，其中1例怀疑有食管穿孔可能，在全麻下电视胸腔镜探查食管无穿孔及纵隔脓肿，由硬质食管镜下成功取出异物。食管黏膜明显损伤或穿孔患者术后行禁食、胃肠减压，经胃镜下置入十二指肠营养管,肠内营养7~24 d。另1例食管主动脉瘘患者经开胸手术抢救成功，术后采用“三管法”：胃管、胸管、空肠造瘘管[3]，肠内营养35 d。
2 结果
食管镜下异物取出患者均在7~14 d痊愈出院，胸科手术患者均14~30 d痊愈出院。一例食管镜下取异物失败，确诊食管主动脉瘘患者拒绝手术治疗，在保守治疗过程中大量呕血死亡。
3 讨论
食管有三处生理性狭窄区，食管异物多阻留于第一、二狭窄处，如异物阻塞于咽食管入口，未能正确处理而强吞饭团镘头等食物，常可将异物推挤至食管主动脉弓压迹处，严重者可致食管穿孔、破裂、食管周围脓肿、纵隔气肿血肿、食管气管瘘、食管主动脉瘘等，因此食管中段异物存留比其他部位更凶险，处理难度也更大，及时诊断与正确处理是治愈本病的关键。
, 百拇医药
3.1 诊断 应详细询问病史，常规作食管X线摄片或透视，如考虑异物未造成食管腔明显阻塞可行食管碘油造影以进一步了解有无食管穿孔，挂棉试验或可使X线阴性异物显影。笔者的经验是不推荐钡剂造影，因为①如有误吸可致肺炎；②如有食管穿孔则钡剂可能污染纵隔；③可能影响内镜下视野。胃镜检查可确诊本病，也可能同时将鱼刺等细长异物取出，本组一例患者在清除食管内肉团后确诊食管癌。为争取相对清晰的检查视野，胃镜宜在钡餐或碘油造影前进行。如胃镜、X线片或者造影检查考虑复杂异物或食管壁明显损伤可能时应行胸部CT检查。治疗前了解异物的种类和停留部位，对食管的损伤程度作出准确的评价是正确治疗的首要前提。
3.2 麻醉及体位 笔者建议全部儿童及大多数成人采用全麻，可获得良好的被动性配合，合用肌松剂可有效缓解食管痉挛，松驰环咽肌，使食管壁损伤减少到最小程度。故本组患者无一例因术中烦躁紧张等因素致食管损伤加重。
硬质食管镜检查时患者处仰卧头低体位，下颌颈胸在同一水平面，头颈部超过手术台，助手由侧面托住患者头部，术者立于头侧，操作较便利。如取异物失败可立即改侧卧位开胸手术探查。
, 百拇医药
3.3 异物取出的方法 硬质食管镜下异物取出术为目前公认的首选治疗，且成功率高[1-2]，食管中段异物也应首选此法,本组硬质食管镜下异物取出术36例,成功率为87.8%。但术中需注意：①食管镜检查过程中可致异物移位或被超越，可加重食管损伤或漏诊；②异物尽量经食管镜取出，如不成功不宜盲目试图将其推进胃腔；本组患者平均就诊时间长，多有强咽食物史，检查过程中发现食管异物局部大多有炎症反应甚至黏膜糜烂，如强行推挤可能加重食管损伤。操作应由经验丰富的医师执行，力图术程轻柔谨慎；③异物取出时应尽可能使其长轴与食管腔平行，最好将其拖入食管镜腔内一起退出，取除后应仔细检查食管黏膜。 本组2例吞剃须刀片者均在食管镜下顺利将刀片拖入镜腔内取出，术程短，且食管黏膜无明显医源性损伤；④对高危患者做好开胸抢救的准备。
以下情况应考虑尽早手术治疗：①镜下试取不成功或复杂食管异物考虑嵌顿严重时间长者；②已进入黏膜下的异物或已存在纵隔感染气肿者应考虑尽早开胸手术；③食管主动脉弓压迹处异物如有声嘶或先兆性出血者应尽早开胸手术。资料报道食管主动脉瘘患者保守治疗死亡率100%，且手术成功率极低[2，4]。本组中1例怀疑食管主动脉瘘患者，在做好开胸抢救、备血等准备后，硬质食管镜下取鸡骨时发生大出血,立即以纱布压迫,气管切开插管，翻身左开胸,修补主动脉抢救成功[3]。本组另一例虽已有chiair三联征(胸骨后疼痛、信号性动脉出血和无症状间歇期后致命性大出血)初期表现，但患者家属因手术风险大而犹豫，丧失了抢救机会。国内已有开胸手术修补主动脉和深低温停循环下手术抢救成功的报道[3，5-6]。本组2例患者确诊食管穿孔、纵隔脓肿行右开胸清除坏死组织,反复冲洗纵隔、胸腔，食管修补以带蒂大网膜加固，术后充分引流，虽就诊时间超过3 d，但均康复，提示食管损伤性穿孔伴腐蚀性感染者应尽量用大网膜等血运丰富组织覆盖修补创面，可争取一期修复。对于食管壁较大缺损，国内有学者以犬自体肺组织瓣修补得出可行结论，可供临床参考[7]。
, 百拇医药
电视胸腔镜手术应用于食管穿孔纵隔感染的清创引流已有文献报道[8]。本组病例中对于高度怀疑食管穿孔患者也采取了VATS探查，避免了开胸术的大创伤。
参考文献
[1] 蒋正举,谢天宏.食管异物180例临床诊治分析.遵义医学院学报,2006,29(4)：373.
[2] Weissberg D,Refaely Y.Foreign bodies in the esophagus.Ann Thorac Surg.2007,84(6)：1854-1857.
[3] 杨劼，谭家驹，潘启深，等.食管异物致主动脉大出血抢救成功1例.中华胸心血管外科杂志,2003,19(1)：35.
[4] Song Y,Liu Q,et al.Diagnosis and management of primary aortoenteric fistulas--experience learned from eighteen patients.Surgery.2008,143(1)：43-50.
[5] 张殿堂,张荣华,等.食管异物并主动脉食管瘘的外科治疗探讨.中华外科杂志,1996,34(10)：611.
[6] 程德志,孙成超,等.食管异物并主动脉食管瘘四例治疗体会.中华外科杂志,2006,44(14)：1002.
[7] 赵俊刚,张苏宁,石文君,等.犬自体肺组织瓣修补食管壁部分缺损的可行性.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(8)：1405.
[8] 任晓勇.112例食管危险性异物临床分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(5)：307., 百拇医药(叶 俊 杨 劼 叶国麟 古卫权)
【关键词】食管中段;异物；治疗
Experience of treatment for foreign body in median esophagus of 43 cases
YE Jun，YANG Jie，YE Guo-lin，et al.Foshan hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong 528000,China
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience of treatment for foreign body in median esophagus.Methods To anahysis 43 cases with foreign body in median esophagus to study the clinical characteristic,diagnostic methods and the therapeutic measures.Results All cases were cured except for 1 death.Conclusion The foreign body in median esophagus should be removed by endoscopy in the general anaesthesia as earily as possible.The operation indication should be strictly estimated.The apply of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery should be discussed furtherly.【Key words】Median Esophagus;Foreign Body;Treatment
, http://www.100md.com
食管异物是临床常见急症之一，其中异物如存留于胸段更易发生严重并发症，甚至危及生命。现将我院1999-2007年43例食管中段异物患者的临床资料作一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 43例患者中男30例，女13例，年龄8个月到95岁，平均43岁，其中小于10岁者2例，10~20岁者4例，20~50岁者31例，50~60岁者4例，60岁以上者2例。
43例食管异物种类为：义齿2例(占4.7%)，动物性骨片37例(占85.9%)，金属刀片2例(占4.7%)(均为吸毒人员)，食物团2例(占4.7%)。
患者从吞入异物到入院时间最短为1 h，最长为1月，平均5.7 d。43例中有38例试行吞饭团将异物咽入胃中(占88.4%)。
1.2 临床表现 吞咽困难40例，胸骨后疼痛29例，恶心呕吐7例，流口水5例，呕血2例，黑便5例，呼吸困难3例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 胃镜下异物取出术2例，硬质食管镜下异物取出术36例，胸科手术取异物术4例，其中1例怀疑有食管穿孔可能，在全麻下电视胸腔镜探查食管无穿孔及纵隔脓肿，由硬质食管镜下成功取出异物。食管黏膜明显损伤或穿孔患者术后行禁食、胃肠减压，经胃镜下置入十二指肠营养管,肠内营养7~24 d。另1例食管主动脉瘘患者经开胸手术抢救成功，术后采用“三管法”：胃管、胸管、空肠造瘘管[3]，肠内营养35 d。
2 结果
食管镜下异物取出患者均在7~14 d痊愈出院，胸科手术患者均14~30 d痊愈出院。一例食管镜下取异物失败，确诊食管主动脉瘘患者拒绝手术治疗，在保守治疗过程中大量呕血死亡。
3 讨论
食管有三处生理性狭窄区，食管异物多阻留于第一、二狭窄处，如异物阻塞于咽食管入口，未能正确处理而强吞饭团镘头等食物，常可将异物推挤至食管主动脉弓压迹处，严重者可致食管穿孔、破裂、食管周围脓肿、纵隔气肿血肿、食管气管瘘、食管主动脉瘘等，因此食管中段异物存留比其他部位更凶险，处理难度也更大，及时诊断与正确处理是治愈本病的关键。
, 百拇医药
3.1 诊断 应详细询问病史，常规作食管X线摄片或透视，如考虑异物未造成食管腔明显阻塞可行食管碘油造影以进一步了解有无食管穿孔，挂棉试验或可使X线阴性异物显影。笔者的经验是不推荐钡剂造影，因为①如有误吸可致肺炎；②如有食管穿孔则钡剂可能污染纵隔；③可能影响内镜下视野。胃镜检查可确诊本病，也可能同时将鱼刺等细长异物取出，本组一例患者在清除食管内肉团后确诊食管癌。为争取相对清晰的检查视野，胃镜宜在钡餐或碘油造影前进行。如胃镜、X线片或者造影检查考虑复杂异物或食管壁明显损伤可能时应行胸部CT检查。治疗前了解异物的种类和停留部位，对食管的损伤程度作出准确的评价是正确治疗的首要前提。
3.2 麻醉及体位 笔者建议全部儿童及大多数成人采用全麻，可获得良好的被动性配合，合用肌松剂可有效缓解食管痉挛，松驰环咽肌，使食管壁损伤减少到最小程度。故本组患者无一例因术中烦躁紧张等因素致食管损伤加重。
硬质食管镜检查时患者处仰卧头低体位，下颌颈胸在同一水平面，头颈部超过手术台，助手由侧面托住患者头部，术者立于头侧，操作较便利。如取异物失败可立即改侧卧位开胸手术探查。
, 百拇医药
3.3 异物取出的方法 硬质食管镜下异物取出术为目前公认的首选治疗，且成功率高[1-2]，食管中段异物也应首选此法,本组硬质食管镜下异物取出术36例,成功率为87.8%。但术中需注意：①食管镜检查过程中可致异物移位或被超越，可加重食管损伤或漏诊；②异物尽量经食管镜取出，如不成功不宜盲目试图将其推进胃腔；本组患者平均就诊时间长，多有强咽食物史，检查过程中发现食管异物局部大多有炎症反应甚至黏膜糜烂，如强行推挤可能加重食管损伤。操作应由经验丰富的医师执行，力图术程轻柔谨慎；③异物取出时应尽可能使其长轴与食管腔平行，最好将其拖入食管镜腔内一起退出，取除后应仔细检查食管黏膜。 本组2例吞剃须刀片者均在食管镜下顺利将刀片拖入镜腔内取出，术程短，且食管黏膜无明显医源性损伤；④对高危患者做好开胸抢救的准备。
以下情况应考虑尽早手术治疗：①镜下试取不成功或复杂食管异物考虑嵌顿严重时间长者；②已进入黏膜下的异物或已存在纵隔感染气肿者应考虑尽早开胸手术；③食管主动脉弓压迹处异物如有声嘶或先兆性出血者应尽早开胸手术。资料报道食管主动脉瘘患者保守治疗死亡率100%，且手术成功率极低[2，4]。本组中1例怀疑食管主动脉瘘患者，在做好开胸抢救、备血等准备后，硬质食管镜下取鸡骨时发生大出血,立即以纱布压迫,气管切开插管，翻身左开胸,修补主动脉抢救成功[3]。本组另一例虽已有chiair三联征(胸骨后疼痛、信号性动脉出血和无症状间歇期后致命性大出血)初期表现，但患者家属因手术风险大而犹豫，丧失了抢救机会。国内已有开胸手术修补主动脉和深低温停循环下手术抢救成功的报道[3，5-6]。本组2例患者确诊食管穿孔、纵隔脓肿行右开胸清除坏死组织,反复冲洗纵隔、胸腔，食管修补以带蒂大网膜加固，术后充分引流，虽就诊时间超过3 d，但均康复，提示食管损伤性穿孔伴腐蚀性感染者应尽量用大网膜等血运丰富组织覆盖修补创面，可争取一期修复。对于食管壁较大缺损，国内有学者以犬自体肺组织瓣修补得出可行结论，可供临床参考[7]。
, 百拇医药
电视胸腔镜手术应用于食管穿孔纵隔感染的清创引流已有文献报道[8]。本组病例中对于高度怀疑食管穿孔患者也采取了VATS探查，避免了开胸术的大创伤。
参考文献
[1] 蒋正举,谢天宏.食管异物180例临床诊治分析.遵义医学院学报,2006,29(4)：373.
[2] Weissberg D,Refaely Y.Foreign bodies in the esophagus.Ann Thorac Surg.2007,84(6)：1854-1857.
[3] 杨劼，谭家驹，潘启深，等.食管异物致主动脉大出血抢救成功1例.中华胸心血管外科杂志,2003,19(1)：35.
[4] Song Y,Liu Q,et al.Diagnosis and management of primary aortoenteric fistulas--experience learned from eighteen patients.Surgery.2008,143(1)：43-50.
[5] 张殿堂,张荣华,等.食管异物并主动脉食管瘘的外科治疗探讨.中华外科杂志,1996,34(10)：611.
[6] 程德志,孙成超,等.食管异物并主动脉食管瘘四例治疗体会.中华外科杂志,2006,44(14)：1002.
[7] 赵俊刚,张苏宁,石文君,等.犬自体肺组织瓣修补食管壁部分缺损的可行性.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(8)：1405.
[8] 任晓勇.112例食管危险性异物临床分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(5)：307., 百拇医药(叶 俊 杨 劼 叶国麟 古卫权)