急性阑尾炎术后切口感染的相关因素分析
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【摘要】 目的 探讨急性阑尾炎手术后切口感染的相关因素。方法 观察665例急性阑尾炎手术病例采用术前预防使用抗生素、术中保护切口、术后加强切口管理等处理后切口感染情况，并分组统计切口感染与阑尾炎的病程、手术时间、切口选择、留置引流、病理类型等之间关系，采用SPSS13.0软件对所有数据进行分析。结果 急性阑尾炎术后切口感染情况与性别因素差异无统计学意义(P>0.05)，与病程长短、切口选择、手术时间、腹腔留置引流与否、以及病理类型的比较差异均有统计学意义(P[1]，所以如何降低切口感染率提高切口一期愈合率是普外科医师在临床工作中值得重视的问题。近5年医护人员通过加强围手术期的处理，术中尽量保护切口，术后重视切口管理，收到较好的临床效果，现统计2002年5月至2007年5月期间收治的急性阑尾炎手术病例共665例，有32例切口感染病例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 665例中男300例，女365例，病程在24 h以内523例，超过24 h的142例。
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1.2 诊断标准 切口的愈合等级分为甲、乙、丙三级，甲级指愈合优良，无不良反应;乙级指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级指切口化脓需要作切开引流等处理[2]。在本组病例数据处理中，甲、乙级愈合属一期愈合，丙级愈合属切口感染。
1.3 治疗经过
1.3.1 术前处理 对于本组病例患者，术前半小时均静脉全身预防性使用头孢菌素2 g以及甲硝唑等抗生素，尽快完善术前准备，尽早安排急诊手术。
1.3.2 术中注意
1.3.2.1 切口选择和切口保护 根据具体情况选择切口，诊断明确的患者宜选择经典的麦氏切口，术中需要探查的病例选择右侧中下腹经腹直肌探查切口。常规贴皮肤保护膜，切开至腹膜层时，先切开一小口，吸引器吸尽腹内脓液，避免脓液污染切口。切开腹膜后，用两块干纱布和6把钳子固定腹膜，找到阑尾后再用一块纱布将阑尾缠绕一圈保护切口。
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1.3.2.2 处理阑尾 寻找阑尾时尽量避免用手掏阑尾，而是以圈钳推开下移的网膜和肠管后顺着结肠带找到阑尾，注意勿使阑尾接触切口，尽可能将回盲部提出切口之外。处理阑尾时，先用一把直钳钳夹住系膜，再用阑尾钳钳夹阑尾(如果阑尾肿胀明显，防止阑尾破溃污染腹腔和切口，仅钳夹系膜就可)，常规处理系膜和残端，如遇炎症较重或反复发作粘连明显者，则行逆行切除阑尾，但亦尽量少用手直接接触阑尾。
1.3.2.3 掌握引流指征 对于穿孔性阑尾炎，腹内有较多脓液且残端水肿明显行腹腔冲洗后需留置硅胶引流管于盆腔或右骼窝，留置引流时应距切口3~4 cm另戳孔引出。注意勿从切口引出，勿使引流管侧孔留在切口内，以免诱发切口感染。术后根据引流情况择时拔除引流管。
1.3.2.4 关腹 常规分层关闭腹腔，对于腹腔炎症较重的病例采用间断缝合腹膜，甚至不缝合腹膜层，对于麦氏切口的肌层间隙较大可以间断缝合肌膜关闭死腔。注意关腹时更换一套清洁器械，操作者更换清洁手套，并用大量(>1 000 ml)无菌生理盐水或0.2%的甲硝唑冲洗切口，最大程度地减低切口感染机率。
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1.3.3 术后管理 全身静脉使用广谱抗生素，单纯性阑尾炎组术后使用1~2 d，化脓或坏疽穿孔合并有腹膜炎组术后使用3~5 d。鼓励患者早期下床活动，早期进食，术后1~2 d更换切口敷料，换药时如切口有红肿，可以应用利多卡因+庆大霉素皮内注射行封闭治疗，并辅助切口微波照射，促使切口愈合，对于体质较弱或者老年人适当加强营养支持治疗。
2 结果
本组665例病例，共有32例切口发生感染，男10例，女22例，切口感染率为4.81%。其中起病在24 h以内523例，感染8例，感染率1.53%；超过24 h有142例，感染24例，感染率16.90%；手术时间1 h内的365例，感染5例，感染率为1.37%；超过1 h的300例，感染27例，感染率为9.00%；术中采用斜切口570例，感染7例，感染率为1.23%；探查切口为95例，感染27例，感染率为26.32%；留置腹腔引流管90例，感染26例，感染率为28.89%；未留置腹腔引流管575例，感染6例，感染率为1.04%；术后根据病检结果分为单纯组42例，感染0例，感染率0%；化浓组529例，感染16例，感染率为3.02%；穿孔组94例，感染16例，感染率为17.02%，详见表1。
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由表1数据表明：急性阑尾炎术后切口感染情况与性别因素无相关性，病程长短、切口选择、手术时间、引流留置与否、以及病理类型差异均有统计学意义(P[1]比较略低一点，起病时间愈长，炎症程度愈重，切口感染机率亦越高，同时手术操作时间越长，切口暴露时间越久，对切口的挤压牵拉越重，切口组织越容易水肿，修复能力愈差，因此，手术时间越长，切口感染机率越高。
3.2 对于切口选择问题，本组病例结果提示探查切口在切口感染机率方面远远高于斜切口，考虑：由于选择探查切口的往往是术前诊断不明确、常合并腹膜炎、需要剖腹探查的病例，这组病例炎症较重、手术时间长、常需要留置引流，因而术后切口感染率高。另外，目前有学者提出横切口或者低位切口可以降低切口感染率，我们认为术中根据压痛部位选择合适的切口，便于显露阑尾，易于寻找，可以缩短手术时间，降低切口感染机率。
3.3 切口保护问题 整个手术过程要严格遵守无菌原则，做到污染、清洁两套器械，术中尽量做到“手不碰阑尾，阑尾不碰切口”，关腹时更换清洁手套，大量生理盐水冲洗切口，同时注意擦干切口内积液，彻底止血，32例切口感染病例有2例病例是因为切口积血血肿合并感染所致。
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3.4 术中腹腔引流问题 阑尾切除术一般不主张冲洗与引流，对于脓液较稀薄且残端水肿不明显的病例吸尽脓液后可不留置引流管，对于穿孔组阑尾炎脓液粘绸，残端水肿明显，行腹腔冲洗后留置引流管，但须注意引流管位置。本组病例留置引流的一共有90例，其中切口感染率为28.89%，未留置引流的575例，切口感染率为1.04%，留置引流管的切口感染率明显高于未留置引流组，考虑腹腔留置引流的病例都是阑尾炎症重合并腹膜炎的病例，因而术后切口感染率高。
阑尾切除术是普外科较经典也较容易掌握的手术。但阑尾切除术后切口感染是普外科常见手术中最容易感染的切口，特别是化脓坏疽性阑尾炎术后的主要并发症，手术虽小，但伤口感染，延期愈合，病程延长，费用增加，患者有怨言，因此我们要引起重视，做到早期诊断，早期手术，术中选择合适的切口，强化无菌观念，尽量保护切口，必要的腹腔引流，术后静脉使用抗生素，提高一期治愈率。
参考文献
[1] 华振敏.化脓性阑尾炎128例术后伤口感染的预防与处理中国实用医药,2007,2(6)：82-83.
[2] 戴显伟.阑尾炎 见：吴在德 主编 外科学.人民卫生出版社,2003:143., http://www.100md.com(戴先鹏 秦春宏 熊国祚)