胰管结石的诊断与治疗(1)
【关键词】胰管结石；诊断；治疗
胰管结石在临床上比较少见，是慢性胰腺炎并发症之一，近年来，随着慢性胰腺炎发病率的增加及影像诊断技术的提高，本病有较多发现。胰管结石可分为两类:一种是真性结石:主胰管结石；另一种是假性结石:胰小管内钙化石。
1 胰管结石成因
胰管结石形成机制尚未完全明确。目前认为其形成与慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致的胰腺外分泌功能紊乱密切相关。胰液中胰石蛋白(pancreatic stone protein,PSP)能抑制碳酸钙沉淀；嗜酒、慢性胰腺炎、营养不良可致胰石蛋白减少，胰液中碳酸钙结晶沉淀，发生胰管结石。胰管结石患者的PSP基因的表达有特异性降低，PSP合成减少，胰液中PSP浓度下降，过饱和的碳酸钙受抑减弱，从而结晶并沉积到不规则的蛋白网架上。由于这些结晶体表面有很高的电位活性及很大的表面积，其他一些金属离子通过吸引和沉淀陆续结合到这些网架上，最后形成结石[1]。因此，胰腺慢性炎症、纤维化是形成结石的诱因，胰管结石形成又加重胰腺慢性炎症，两者互相促进、互为因果，形成恶性循环。另外，胰管结石与家族史有关也有报道，胆道疾病、甲状旁腺功能亢进也胰管结石形成有一定关系[2]。
, 百拇医药
2 胰管结石与胰腺癌
胰管结石与胰腺癌的因果关系尚不十分清楚，胰管结石患者胰腺癌的发病率高于普通人群及慢性胰腺炎患者，有报道胰管结石合并胰腺癌的发病率为5.3%~31%[3]。目前认为胰管结石是诱发胰腺癌的高危因素，推测其机制可能为:①胰管受结石长期慢性刺激，使上皮不典型增生，化生最终导致癌变；②胰管结石合并感染，导致胰腺慢性炎症，胰管多处形成不同程度狭窄，在组织修复过程中组织增生超过了正常修复范围形成新生物[4]。此外，缓慢生长的胰癌也可堵塞胰管引起胰液淤滞，促进胰管结石形成。
3 胰管结石临床特点
胰管结石由于可合并胰腺癌、胰腺假性囊肿、胆道梗阻、急慢性胰腺炎而临床表现各异。大多数胰管结石患者通过其典型的临床症状和体征结合针对性较强的辅助检查多可得出正确诊断。
, 百拇医药 主要特点为:①腹痛:间断性上腹部疼痛是胰管结石最常见症状，可作为肝胆胰疾病的外科诊治依据。因胰管炎症、阻塞、狭窄、扩张，胰管内压力增高[5，6]，胰被膜膨胀刺激所致。上腹持续胀痛，程度不一，有阵发性加重或阵发性绞痛，部分患者有腰背放射痛;②消瘦:患者均有不同程度营养不良、体重下降。原因是胰管阻塞，胰腺外分泌功能受到较大影响；加上进食，特别是饱食、进食高蛋白或高脂饮食后往往加剧腹痛，迫使患者不能正常进食;③脂肪泻:因慢性胰腺炎致外分泌不足、胰酶分泌减少所致;④继发性糖尿病:因慢性胰腺炎致内分泌不足，继发性糖尿病;⑤黄疸:可因结石、纤维组织增生压迫胆总管下段或合并胰头癌、胆总管结石等。因此，胰管结石的临床表现主要有腹痛、脂肪泻、消瘦及“三多一少”症状，应根据疼痛部位、性质、诱因、放射痛和胰腺内外分泌功能改变等特点与胃十二指肠溃疡，胆道结石、慢性肠炎及原发性糖尿病相鉴别。临床上凡是出现上述症状时均应考虑有胰管结石的可能。
4 胰管结石诊断
, 百拇医药 患者主要症状是腹痛、消瘦，同时可有其他合并症的表现，在诊断上缺乏特异性；实验室检查有助于了解胰腺内外分泌功能，但对诊断没有直接帮助。胰管结石的确诊在结合病史的基础上主要依赖影像学检查[7-8]，常用检查方法依次为B超、CT、ERCP、MRCP、腹部平片及内镜和腹腔镜超声检查。其中B超检查最方便，能清楚显示扩张的胰管、胰管结石及其数量、分布，胰腺组织的炎症改变、假性囊肿及肿瘤占位，确诊率最高，为临床首选[9]。其超声特征为:主胰管扩张，胰管内局限性强光团伴声影。但B超检查有一定的缺陷性，除结石较小外，主要与气体干扰有关，有时无法鉴别胆总管末端结石和胰头部胰管结石。CT检查在弥补B超不足方面可以发挥主要作用，可以确定结石大小、位置，了解胰腺慢性炎症程度，胰管扩张的程度，排除胰腺癌及胰腺囊肿等疾患。CT的缺点是常常难以区分慢性胰腺炎症钙化斑点和胰管结石，有学者[10]认为 “ 胰管结石”和“胰腺钙化”二者CT征象有一定的相似性，鉴别诊断困难，误诊率较高，值得临床医生和影像学专科医生注意。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)对胆，胰管的梗阻性疾患有重要诊断价值。造影剂注入后可充分显示胰管状态、胰管内结石的位置及数量，注入造影剂后因结石阻塞不能流向尾部，可以表现胰管突然中断，或呈“横置的杯口状”缺损，多发的小结石可有“串珠档”结石影。ERCP是完整显示胰管系统的方法，能直接显示胰管内结石阴影、胰管扩张及狭窄，如果插管成功而胰管不显影，应考虑有胰管口梗阻因素。但该检查为侵袭性检查，有可能加重原有的胰腺炎症状。MRCP由于无创伤、无禁忌，可获得与ERCP类似清晰、直观的图像，已被广泛用于此病的诊断，其准确率达到96.5%[11]。此外，经口电子胰管镜及腹腔镜超声检查在发现结石和精确定位方面有重要价值，但国内目前尚未普及。普遍认为在胰管结石的诊断中，各种影像检查各有其优缺点，应采用综合影像学检查以提高结石发现率，并为治疗提供可靠的依据。
, 百拇医药
5 胰管结石治疗
胰管结石治疗目前有保守治疗、内镜取石和外科治疗[12]。保守治疗主要对身体条件或经济条件所限而采取的对症治疗。文献报道证实，保守治疗效果欠佳，只能部分改善症状，无法根治。内镜切开取石具有创伤小、安全可靠、恢复快的优点[13]，其适应证为:结石小于10 mm、不超过3枚、无狭窄及嵌顿。对于嵌顿性结石可进行球囊扩张或体外震波碎石后再进行取石[14-15]。国外一些中心对于胰管结石首选内窥镜取石，失败后才考虑开腹手术，对某些患者取石后还可在内镜下行胰管引流，更为安全有效，防止术后急性胰腺炎的发生[10]。但内镜取尽结石较为困难，所以目前国内应用较少。胰管结石阻塞胰管，造成胰管压力升高、胰腺外分泌功能障碍，导致患者腹痛、营养不良，严重影响患者生活质量；进一步发展加重胰腺慢性炎症，引起胰腺囊肿、胆道梗阻、继发性糖尿病，甚至癌变。因此，胰管结石一旦确诊应及早手术，取出结石、解除胰管梗阻、建立通畅胰液引流。手术入路:胰体部扩张胰管易扪及，胰头部相对难找，穿刺证实后先切开胰体部胰管，然后根据需要向胰头或胰尾方向切开探查、取石。术式:①胰管切开取石、胰管空肠吻合，必要时加胆肠吻合或胰腺假性囊肿空肠吻合。此术式利于彻底取石，并能有效引流主胰管全程，使残留和再生结石能通过大的内引流吻合口自行落入肠道而排出，降低胰腺实质内小胰管压力，缓解慢性胰腺炎所致腺泡和胰酶细胞的损害过程[3]，最大限度保留内、外分泌功能，故为首选。胰体尾结石易取；胰头结石一般较大，呈鹿角形，易嵌顿，质地坚硬、很难钳碎，不易取净，有时需要同时切开胰头部胰管和经十二指肠乳头切开会师取石，创伤较大；如果没有胆道梗阻，不必勉强取石。胰肠吻合采用大口径Roux-en-Y 吻合，胰管切口长度不少于5 cm,引流效果好，术后患者症状完全缓解;②胰体尾切除:适用于胰体尾分枝、胰管内有多个结石而不易取出者，或胰体尾实质毁损严重者;③胰十二指肠切除术:适用于胰头部结石较多较大不易取出，且局部组织毁损严重者，及疑有或证实癌变者;④合并胰腺癌时，酌情行胰体尾切除、胰管空肠吻合，胰十二指肠切除，全胰切除或姑息减症手术。对肿瘤无法切除者，可行胃肠、胆肠、胰肠吻合或交感神经节切除，以缓解临床症状，改善生活质量[2]。总之，根据患者病情的差异，应制定个体化的治疗方案。, http://www.100md.com(季 沅 李建平)
胰管结石在临床上比较少见，是慢性胰腺炎并发症之一，近年来，随着慢性胰腺炎发病率的增加及影像诊断技术的提高，本病有较多发现。胰管结石可分为两类:一种是真性结石:主胰管结石；另一种是假性结石:胰小管内钙化石。
1 胰管结石成因
胰管结石形成机制尚未完全明确。目前认为其形成与慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致的胰腺外分泌功能紊乱密切相关。胰液中胰石蛋白(pancreatic stone protein,PSP)能抑制碳酸钙沉淀；嗜酒、慢性胰腺炎、营养不良可致胰石蛋白减少，胰液中碳酸钙结晶沉淀，发生胰管结石。胰管结石患者的PSP基因的表达有特异性降低，PSP合成减少，胰液中PSP浓度下降，过饱和的碳酸钙受抑减弱，从而结晶并沉积到不规则的蛋白网架上。由于这些结晶体表面有很高的电位活性及很大的表面积，其他一些金属离子通过吸引和沉淀陆续结合到这些网架上，最后形成结石[1]。因此，胰腺慢性炎症、纤维化是形成结石的诱因，胰管结石形成又加重胰腺慢性炎症，两者互相促进、互为因果，形成恶性循环。另外，胰管结石与家族史有关也有报道，胆道疾病、甲状旁腺功能亢进也胰管结石形成有一定关系[2]。
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2 胰管结石与胰腺癌
胰管结石与胰腺癌的因果关系尚不十分清楚，胰管结石患者胰腺癌的发病率高于普通人群及慢性胰腺炎患者，有报道胰管结石合并胰腺癌的发病率为5.3%~31%[3]。目前认为胰管结石是诱发胰腺癌的高危因素，推测其机制可能为:①胰管受结石长期慢性刺激，使上皮不典型增生，化生最终导致癌变；②胰管结石合并感染，导致胰腺慢性炎症，胰管多处形成不同程度狭窄，在组织修复过程中组织增生超过了正常修复范围形成新生物[4]。此外，缓慢生长的胰癌也可堵塞胰管引起胰液淤滞，促进胰管结石形成。
3 胰管结石临床特点
胰管结石由于可合并胰腺癌、胰腺假性囊肿、胆道梗阻、急慢性胰腺炎而临床表现各异。大多数胰管结石患者通过其典型的临床症状和体征结合针对性较强的辅助检查多可得出正确诊断。
, 百拇医药 主要特点为:①腹痛:间断性上腹部疼痛是胰管结石最常见症状，可作为肝胆胰疾病的外科诊治依据。因胰管炎症、阻塞、狭窄、扩张，胰管内压力增高[5，6]，胰被膜膨胀刺激所致。上腹持续胀痛，程度不一，有阵发性加重或阵发性绞痛，部分患者有腰背放射痛;②消瘦:患者均有不同程度营养不良、体重下降。原因是胰管阻塞，胰腺外分泌功能受到较大影响；加上进食，特别是饱食、进食高蛋白或高脂饮食后往往加剧腹痛，迫使患者不能正常进食;③脂肪泻:因慢性胰腺炎致外分泌不足、胰酶分泌减少所致;④继发性糖尿病:因慢性胰腺炎致内分泌不足，继发性糖尿病;⑤黄疸:可因结石、纤维组织增生压迫胆总管下段或合并胰头癌、胆总管结石等。因此，胰管结石的临床表现主要有腹痛、脂肪泻、消瘦及“三多一少”症状，应根据疼痛部位、性质、诱因、放射痛和胰腺内外分泌功能改变等特点与胃十二指肠溃疡，胆道结石、慢性肠炎及原发性糖尿病相鉴别。临床上凡是出现上述症状时均应考虑有胰管结石的可能。
4 胰管结石诊断
, 百拇医药 患者主要症状是腹痛、消瘦，同时可有其他合并症的表现，在诊断上缺乏特异性；实验室检查有助于了解胰腺内外分泌功能，但对诊断没有直接帮助。胰管结石的确诊在结合病史的基础上主要依赖影像学检查[7-8]，常用检查方法依次为B超、CT、ERCP、MRCP、腹部平片及内镜和腹腔镜超声检查。其中B超检查最方便，能清楚显示扩张的胰管、胰管结石及其数量、分布，胰腺组织的炎症改变、假性囊肿及肿瘤占位，确诊率最高，为临床首选[9]。其超声特征为:主胰管扩张，胰管内局限性强光团伴声影。但B超检查有一定的缺陷性，除结石较小外，主要与气体干扰有关，有时无法鉴别胆总管末端结石和胰头部胰管结石。CT检查在弥补B超不足方面可以发挥主要作用，可以确定结石大小、位置，了解胰腺慢性炎症程度，胰管扩张的程度，排除胰腺癌及胰腺囊肿等疾患。CT的缺点是常常难以区分慢性胰腺炎症钙化斑点和胰管结石，有学者[10]认为 “ 胰管结石”和“胰腺钙化”二者CT征象有一定的相似性，鉴别诊断困难，误诊率较高，值得临床医生和影像学专科医生注意。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)对胆，胰管的梗阻性疾患有重要诊断价值。造影剂注入后可充分显示胰管状态、胰管内结石的位置及数量，注入造影剂后因结石阻塞不能流向尾部，可以表现胰管突然中断，或呈“横置的杯口状”缺损，多发的小结石可有“串珠档”结石影。ERCP是完整显示胰管系统的方法，能直接显示胰管内结石阴影、胰管扩张及狭窄，如果插管成功而胰管不显影，应考虑有胰管口梗阻因素。但该检查为侵袭性检查，有可能加重原有的胰腺炎症状。MRCP由于无创伤、无禁忌，可获得与ERCP类似清晰、直观的图像，已被广泛用于此病的诊断，其准确率达到96.5%[11]。此外，经口电子胰管镜及腹腔镜超声检查在发现结石和精确定位方面有重要价值，但国内目前尚未普及。普遍认为在胰管结石的诊断中，各种影像检查各有其优缺点，应采用综合影像学检查以提高结石发现率，并为治疗提供可靠的依据。
, 百拇医药
5 胰管结石治疗
胰管结石治疗目前有保守治疗、内镜取石和外科治疗[12]。保守治疗主要对身体条件或经济条件所限而采取的对症治疗。文献报道证实，保守治疗效果欠佳，只能部分改善症状，无法根治。内镜切开取石具有创伤小、安全可靠、恢复快的优点[13]，其适应证为:结石小于10 mm、不超过3枚、无狭窄及嵌顿。对于嵌顿性结石可进行球囊扩张或体外震波碎石后再进行取石[14-15]。国外一些中心对于胰管结石首选内窥镜取石，失败后才考虑开腹手术，对某些患者取石后还可在内镜下行胰管引流，更为安全有效，防止术后急性胰腺炎的发生[10]。但内镜取尽结石较为困难，所以目前国内应用较少。胰管结石阻塞胰管，造成胰管压力升高、胰腺外分泌功能障碍，导致患者腹痛、营养不良，严重影响患者生活质量；进一步发展加重胰腺慢性炎症，引起胰腺囊肿、胆道梗阻、继发性糖尿病，甚至癌变。因此，胰管结石一旦确诊应及早手术，取出结石、解除胰管梗阻、建立通畅胰液引流。手术入路:胰体部扩张胰管易扪及，胰头部相对难找，穿刺证实后先切开胰体部胰管，然后根据需要向胰头或胰尾方向切开探查、取石。术式:①胰管切开取石、胰管空肠吻合，必要时加胆肠吻合或胰腺假性囊肿空肠吻合。此术式利于彻底取石，并能有效引流主胰管全程，使残留和再生结石能通过大的内引流吻合口自行落入肠道而排出，降低胰腺实质内小胰管压力，缓解慢性胰腺炎所致腺泡和胰酶细胞的损害过程[3]，最大限度保留内、外分泌功能，故为首选。胰体尾结石易取；胰头结石一般较大，呈鹿角形，易嵌顿，质地坚硬、很难钳碎，不易取净，有时需要同时切开胰头部胰管和经十二指肠乳头切开会师取石，创伤较大；如果没有胆道梗阻，不必勉强取石。胰肠吻合采用大口径Roux-en-Y 吻合，胰管切口长度不少于5 cm,引流效果好，术后患者症状完全缓解;②胰体尾切除:适用于胰体尾分枝、胰管内有多个结石而不易取出者，或胰体尾实质毁损严重者;③胰十二指肠切除术:适用于胰头部结石较多较大不易取出，且局部组织毁损严重者，及疑有或证实癌变者;④合并胰腺癌时，酌情行胰体尾切除、胰管空肠吻合，胰十二指肠切除，全胰切除或姑息减症手术。对肿瘤无法切除者，可行胃肠、胆肠、胰肠吻合或交感神经节切除，以缓解临床症状，改善生活质量[2]。总之，根据患者病情的差异，应制定个体化的治疗方案。, http://www.100md.com(季 沅 李建平)