电视腹腔镜手术治疗卵巢良性肿块临床分析
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗卵巢良性肿块的临床价值。方法 回顾性分析腹腔镜手术治疗卵巢良性肿块156例的手术方式,术中技巧,适应证等。结果 154例患者腹腔镜下完成手术,1例因术中冰冻切片提示卵巢浆液性囊腺癌,即时中转开腹行卵巢癌根治术;1例因盆腹腔广泛粘连,分离过程中损伤大网膜出血,止血困难开腹，中转开腹率为1.3%;平均手术时间(70±30.6)min,平均住院时间(2.08±1.17)d,术中平均出血量(55±53.6)ml。结论 腹腔镜手术治疗卵巢良性肿块是安全,可行的，疗效明显。
【关键词】腹腔镜；治疗；卵巢良性肿块
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共156例，年龄20~47岁,平均(28.26±4.21)岁,经产妇34例,初产妇15例,未婚未孕者10例;有腹部手术史20例。所有患者术前常规行盆腔超声检查。
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1.2 麻醉 所有病例均采用气管内插管+静脉全身麻醉。
1.3 手术方式 常规于脐孔下缘或上缘穿刺置镜,充气,在镜体监视下分别行两侧辅助孔穿刺,必要时,在耻骨联合上腹壁正中行第4穿刺孔。
1.4 手术方法。
1.4.1 一侧附件切除术25例 适用于大卵巢囊肿,几乎未见正常卵巢组织者,或者病变局限于一侧的多发性卵巢子宫内膜异位囊肿,而对侧卵巢正常者。先穿刺吸取囊内液体,缩小囊肿体积,把穿刺孔套扎,再用三套圈方法,套切一侧附件,残端电凝加固。
1.4.2 卵巢囊肿剥除术128例 适用于卵巢囊肿,卵巢畸胎瘤,卵巢子宫内膜异位囊肿。先行水分离,使层面清楚,张力增加,再进行囊肿剥除,如果囊肿破裂,且裂口大,则吸净囊液,冲吸囊壁,使用卷发技术,完整剥除囊壁。修整剩余卵巢组织,用缝针间断或“Z”型缝合一针,重建卵巢组织,并可达到止血作用。
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1.4.3 部分卵巢切除术3例 适用于卵巢妊娠。用电刀切除病变部位的卵巢组织,创面用双极电凝加固止血。必要时缝扎止血。
1.4.4 盆腔粘连松解术 主要用于卵巢子宫内膜异位囊肿伴粘连者。先用电凝钳电凝,再剪断粘连带;对陶氏腔粘连消失或与膀胱、直肠粘连者,则使用双极电凝头分离。
1.5 术后预防粘连 一般病例(无明显粘连者)使用低分子右旋糖苷500 ml+庆大霉素16 万U+地塞米松10 mg,留置腹腔;对卵巢剥离面大,或原有明显粘连者,使用透明质酸钠涂抹在术野病灶的创面上,结束手术。对疑有恶性病例,术中联系冰冻切片,如报告为恶性,立即开腹行根治术。
2 结果
2.1 本组154例患者顺利在腹腔镜下完成手术,1例因术中冰冻切片提示卵巢浆液性囊腺癌,即时开腹行卵巢癌根治术;1例因盆腹腔广泛粘连,分离过程中损伤大网膜出血,止血困难开腹。见表1。
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2.2 术中情况 手术时间30~195 min,平均(71.30±31.51)min,以一侧附件切除术时间最短(30 min),复杂的卵巢子宫内膜异位囊肿伴陶氏腔消失或膀胱及直肠粘连者手术时间最长(195 min);术中平均出血(49.0±53.6)ml,其中45例患者术中出血不足1 ml,51例患者术中出血1~50 ml,35例患者出血51~200 ml,23例患者出血201~250 ml,其中中转开腹的2例患者未计算手术时间及术中出血量。
2.3 住院时间 术后常规使用抗生素预防感染1 d,对粘连严重或囊肿剥离创面广,术中出血较多患者,术后静脉使用抗生素3 d,改口服3 d;术后平均住院时间(2.08±1.17)d。
2.4 手术并发症 近期并发症5例,1例粘连松解术中损伤大网膜出血,止血困难,中转开腹;1例切口感染;1例大网膜气肿;1例麻醉意外,是使用麻醉药硫喷妥钠后引起血管内溶血,并发溶血性休克,经使用碳酸氢钠碱化血液,地塞米松保护细胞膜,纠酸等措施后痊愈;1例术后12 h内出现腹腔内出血,出血性休克,开腹手术发现未缝合的卵巢囊肿剥离面有活动性出血,缝合并重建卵巢后出血停止,最后痊愈。手术并发症发生率为3.2%。
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3 讨论
3.1 腹腔镜手术是治疗卵巢良性肿块的理想方式,疗效明确,术中出血少,术后恢复快,住院时间短,可代替开腹手术。本组病例中,154例患者在腹腔镜下顺利完成手术,2例中转开腹,中转开腹率为1.3%,低于文献报道的2.6%~11.1%[1],这与笔者术前诊断正确率高,手术技巧好,手术熟练有关。
3.2 手术方式的选择 笔者认为良性卵巢肿块,应尽可能保留部分正常卵巢组织。本组病例中,128例行卵巢囊肿剥除术,包括复杂的卵巢子宫内膜异位囊肿;但对于大卵巢囊肿,镜下未见明显正常卵巢组织,或者病变局限于一侧的多发性卵巢子宫内膜异位囊肿,对侧正常者,考虑勉强剥除囊肿困难,意义不大,且有增加术后复发概率,故25例此类患者选择行一侧附件切除术。另外,3例卵巢妊娠患者行卵巢部分切除术。
3.3 术中几种技术的探讨
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3.3.1 套扎 笔者使用自制的套结线钩,将柔软的2/0微乔线导入推结器拉出,打一个Roeder结,再在Roeder结上加打一个安全结制成一个外科结[2]。这样的套结安全可靠,而且每根线可以使用几次,降低了手术成本。对于一侧附件切除术,可使用三套圈法,套扎切除。
3.3.2 水分离 这是进行卵巢囊肿剥除术的基本技术之一[3]。卵巢囊肿经水分离层面清楚后,张力增加,使切开分离无出血。如果在穿刺中将囊肿穿破有液体流出时,如是子宫内膜异位囊肿,先将陈旧性血液抽吸干净,然后注入生理盐水,套扎破口,重新选穿刺点行水分离;如果是卵巢浆液性或黏液性囊肿,则将破口立即套扎,再选择新的穿刺点行水分离。
3.3.3 卷发技术 这也是进行卵巢囊肿剥除术的基本技术之一。当子宫内膜异位囊肿或畸胎瘤破裂且裂口大,无法套扎裂口时,应立即进行冲吸,直至盆腹腔干净为止,再应用卷发技术,利用腹腔镜专用钳可以旋转特点,卷出囊皮,完整剥除囊壁。一方面不会漏掉囊皮,另一方面不会因多次钳夹引起出血或找不着界限。
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3.3.4 缝合 卵巢手术后遗留的创面,多不主张缝合以预防术后粘连[4],但不缝合有可能会导致出血。另外,创面过大时,由于卵巢创面不会自动对合,术后排卵过程中,卵巢创面也同样容易与周围组织粘连[5]。本组1例患者因卵巢创面未缝合,导致术后出血性休克,开腹行卵巢缝合重建术。故笔者认为,对囊肿剥除面较大或剥除面出血较多者,以间断或Z型缝合一针重建卵巢为宜。
3.3.5 电凝 双极电凝无电流通过人体,较安全,腹腔镜手术中可广泛应用;应用单极电凝时,勿用生理盐水冲洗腹腔,以免发生趋肤效应,术野也要显露清楚,以免误伤其他脏器。
3.3.6 手术并发症 本组患者有5例发生近期并发症,无远期并发症,并发症发生率为3.2%,与国外报道腹腔镜手术的并发症发生率为1.8%~3.0%[6]相近。本组发生的5例并发症多数出现在腹腔镜手术的早期,随着腹腔镜的普及及应用范围\难度的扩大,并发症的发生有时不可避免,但应该可预防[3]。重点做好以下几点：加强手术医师的培训；术前必须检查器械设备，保证充气、照明、冲吸各个环节完好无误，使气腹满意，视野清晰,操作方便；术中有人专门在台下掌管仪器；做好处理出血的准备：台上时刻准备好大小两个套结，一旦发生出血立即套扎止血；做好随时开腹手术的准备。
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参考文献
[1] 郎景和.妇科腹腔镜手术的现状、争议和发展.中华妇产科杂志,1996,21(6)：323.
[2] 左绪磊,罗丽莉.一种简单的腹腔镜手术外科结技术及其应用.中华医学杂志，2001，8(21)：1340.
[3] 罗丽莉,左绪磊.妇科腹腔镜手术430例临床分析.中国内镜杂志,2002，8(3)：42.
[4] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.科学技术文献出版社,1999：112.
[5] 左绪磊,罗丽莉.大卵巢囊肿腹腔镜手术的可行性探讨.现代妇产科进展,2002,11(4)：297.
[6] Jansen FW,Kapitteyn K,Trimbos-Kemper T,et al.Complication of laparoscopy：a prospective multicentre Observational study.Br J Obstet Gynecol,1997，104(5)：595-600., 百拇医药(卢焕霞 郑朝生 张永凤)