低张饮水MRCP结合MRI对低位胆道梗阻的诊断分析
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【摘要】 目的 探讨低张饮水MRCP结合MRI对低位胆道梗阻的诊断价值。方法 对180例经手术或内镜活检病理证实的低位胆道梗阻的MRCP和MRI资料进行回顾性分析。所有病例均行常规MRI平扫与低张饮水前后MRCP检查。比较两种方法对低位胆道梗阻性病变的显示及正确诊断率。结果 低张饮水MRCP对低位胆道梗阻性病变的显示明显优于常规MRCP (P<0.05)；低张饮水前后MRCP对低位胆道梗阻的定性诊断准确率分别为72.8%(131/180)、92.8%(167/180)；结合MR其他成像序列，对低位胆道梗阻的定性诊断准确率分别为91.1%(164/180)、96.1%(173/180)。两位诊断医师之间的意见一致性明显提高(κ=0.687、0.812)。 结论 低张饮水MRCP结合MRI有利于低位胆道梗阻的定位与定性诊断。
【关键词】磁共振胰胆管成像；胆道低位梗阻；低张
低位胆道梗阻是临床常见病，病因复杂，临床表现不特异，早期诊断与鉴别诊断取决于影像学检查。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)是近年来迅速发展起来的一种无创性胰胆管成像技术，其对胆胰系统疾病的诊断价值已得到广泛认可[1]，而对如何减少肠道生理运动伪影、增加MRCP对病变的显示一直是临床研究的热点[2，3]。本文旨在探讨低张饮水MRCP结合MRI对低位胆道梗阻的诊断与鉴别诊断价值，提高其临床应用水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2002年1月至2007年8月间180例经手术或内镜活检病理证实的低位胆道梗阻患者的MRCP并MRI资料，所有病例在行常规MRI扫描后均进行了低张饮水前后MRCP检查，其中98例随后还进行了增强扫描。其中,男115例，女65例。年龄4.5～90岁，平均(58.4±16.7)岁; 病理类型见表1。
1.2 检查方法 使用GE Signa 1.5T MR扫描仪。常规MRI扫描采用：SE序列T1WI:TR/TE=400/16 ms,FSE序列T2WI: TR/TE=4000/85 ms。层厚6 mm，间隔2 mm，矩阵256×256,FOV=32 cm,NEX＝2，信号采集使用体线圈。MRCP:① 使用SSFSE序列：TR/TE ＝3036/529 ms，FOV=32 cm，矩阵384×288，NEX=1，块厚40 mm,采用间隔分次屏气(2 s/次)和频率脂肪抑制技术；②使用FRFSE序列:TR/TE=11000/300 ms，矩阵256×192,FOV=24 cm,NEX＝2，层厚3 mm，间隔0 mm，并采用脂肪抑制，均做冠状扫描。数据传至ADW4.2工作站，观察每一帧原始资源图像，以最大强度投影(MIP)法重建MRCP，并旋转图像以最佳显示病变。
患者检查前禁食8 h，检查时仰卧于检查床，行常规MRI和MRCP检查。肌注山莨菪碱(654-2) 20 mg10 min后，嘱患者饮水800～1000 ml，行二次MRCP检查；需要者再行增强扫描。
1.3 结果判定 由两位有经验的MRI医师分别评价低张饮水前后MRCP的图像清晰度；以手术或内镜活检病理为标准，比较低张饮水前后MRCP(包括原始图像)与结合MRI其它序列图像对低位胆道梗阻性病变的显示、定性诊断正确率以及观察者之间的意见一致性。
1.4 统计学方法 所有数据使用SPSS for Windows(11.5版本)进行统计学分析。
2 结果
2.1 图像质量 所有180例患者MRCP均能清晰地显示肝内外胆管及胰管，低张饮水前后MRCP的定位诊断率均为100%。6例患者低张饮水效果不佳，低张饮水MRCP显示十二指肠乳头区占位或憩室不满意，其余病例低张饮水MRCP图像病变均显示清晰。
2.2 定性诊断 4例低张饮水MRCP清晰显示了常规MRCP未显示的十二指肠憩室(图1)，32例因病变细节显示更清晰而增强了诊断信心(图2)。低张饮水MRCP较常规MRCP额外增加了20%(36/180)的诊断信息，低张饮水MRCP对低位胆道梗阻病变的显示明显优于常规MRCP(P<0.05)，对低位胆道梗阻的定性诊断准确率(92.8%，167/180)明显高于常规MRCP(72.8%，131/180)(P<0.05)。低张饮水前后MRCP结合MR其它成像序列(包括增强扫描)，对低位胆道梗阻的定性诊断准确率有所提高，分别为91.1%(164/180)、96.1%(173/180)。两位诊断医师之间的意见一致性也较常规MRCP明显提高(κ=0.687、0.812)。以手术或内镜活检病理结果为标准，180例患者MRCP结合MRI的定性诊断结果见表1。
3 讨论
3.1 低张饮水MRCP对低位胆道梗阻的诊断优势 MRCP是利用重T2加权效应，即长TR加特长TE，使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而周围静止的实质脏器呈低信号，从而形成鲜明对比，达到使胆胰管显影的“造影”效果[2]。在生理状况下，十二指肠腔内通常含有一定量的液体，MRCP除可清楚显示胆胰管系统外，还可显示十二指肠结构。但由于胃肠道存在生理性蠕动，加之十二指肠腔内充盈的液体量有限，所以十二指肠乳头区结构或病变常显示不充分，甚至不显示，从而导致MRCP对一些低位胆道梗阻性病变如壶腹癌、十二指肠乳头区肿瘤或憩室的诊断出现困难。为了改善MRCP图像清晰度、提高信噪比并减少肠道蠕动伪影，很多学者进行了研究尝试[2-4]。本研究使用低张药山莨菪碱(654-2)并给患者口服温开水作对比剂行MRCP检查，结果显示，低张饮水MRCP检查能够清晰显示十二指肠乳头区结构和病变，图像优良率为96.7%(174/180)；4例低张饮水MRCP清晰显示了常规MRCP未显示的十二指肠憩室，32例因病变细节显示更清晰而增强了诊断信心，低张饮水MRCP较常规MRCP额外增加了20%(36/180)的诊断信息。低张饮水后MRCP对低位胆道梗阻病变的显示明显优于常规MRCP(P<0.05)，对低位胆道梗阻的定性诊断准确率(92.8%，167/180)明显高于常规MRCP(72.8%，131/180)(P<0.05)。两位诊断医师之间的意见一致性也较常规MRCP明显提高(κ=0.687、0.812)。
3.2 低张饮水MRCP结合MRI对低位胆道梗阻的诊断价值 本组病例采用两种MRCP成像方式：一是SSFSE二维厚块直接投射MRCP成像，优点是在任意平面上空间分辨率相同、背景信号抑制充分、无须重建直接成像、可以短时间闭气扫描避免呼吸运动伪影。缺点是层面较厚，胆总管内小的结石易被大量胆汁的极高信号遮盖而漏诊。二是先行薄层FRFSE重T2加权扫描，后经MIP三维重建成MRCP图像，特点是采集时间长、数据量大,对胆胰管各级分支形态显示较好。可多角度、多方位、多层面观察胆胰管正常解剖和病理结构是其优势。三维重建MRCP有时会有伪影和失真，很难真正包含多幅薄层图像含有的所有信息，可能夸大狭窄或掩盖小结石或息肉引起的充盈缺损[5]。两种成像方式的MRCP均有可能遗漏胆总管下段小结石的固有缺陷。本组病例中3例胆总管下端小结石在三维重建MRCP图像和二维厚块直接投影MRCP图像上被掩盖，后结合MRI原始图像补充了诊断。1例胆总管内腺瘤癌变单纯MRCP不能与胆总管内结石区分，后结合增强扫描明确了诊断。本研究中，低张饮水前后MRCP结合MR其它成像序列，对低位胆道梗阻的定性诊断准确率有所提高，分别为91.1%(164/180)、96.1%(173/180)。两位诊断医师之间的意见一致性也较常规MRCP明显提高(κ=0.687、0.812)，研究结论与文献报告大体一致[6]，即MRCP虽然能够显示胆道狭窄段或断端的形态，但对胆管内病变信号的显示缺乏特异性，高信号胆汁容易掩盖病变，且不能显示胆系外的病变，致其对病变的定性诊断受到限制。由此可见，MRCP检查必须结合其原始图像和其它检查序列图像，才能全面观察低位胆道梗阻性病变，从而提高低位胆道梗阻性病变的定性诊断水平。
低张饮水MRCP检查不但能完整显示胆管树，易于胆道梗阻定位，还能使十二指肠充分充盈显示并可减少胃肠蠕动的影响，达到了类似十二指肠低张造影的效果，而且使用薄层扫描能更精确的显示低位胆道梗阻本身或邻近脏器病变的形态、信号特点以及病变与周围结构的关系，利于低位胆道梗阻性病变的诊断与鉴别诊断。低张饮水MRCP结合MRI更能正确全面地反映胆道系统的解剖关系和病理变化，有利于低位胆道梗阻的定位与定性诊断。
参考文献
[1] Fitoz S,Erden A,Boruban S.Magnetic resonance cholangiopancreatography of biliary system abnormalities in children.Clin Imaging,2007,31(2):93-101.
[2] 韩东明，李玉侠，孙凤霞.不同成像方法MRCP诊断梗阻性黄疸的对比研究.实用放射学杂志,2005,21(4):404-406.
[3] 陈燕萍,张雪林,成官迅,等.口服钆喷替酸葡甲胺溶液行MR胰胆管成像的初步临床应用.中华放射学杂志,2003,37(1):75-79.
[4] 李明山，王丽，耿进朝.低张力MRI对十二指肠乳头区疾病的诊断价值.中国临床医学影像杂志,2005,16(1):30-33.
[5] 刘进才，李劲松，肖立才.SSFSE-MRCP对肝外胆管梗阻性疾病的诊断价值.中国CT和MRI杂志，2005，3(1)：44-46.
[6] Hoe LV,Mermuys K,Vanhoenacker P.MRCP pitfalls.Abdom Imaging,2004,29:360-387., 百拇医药(韩东明 王红坡 岳 巍 李玉侠 任继鹏 李合朋)