经阴道切除非脱垂子宫患者的护理
【摘要】 目的 采用术前及术后有效的护理干预，降低阴式子宫切除术术后并发症，提高护理质量。方法 回顾性分析术前及术后护理对新术式及传统术式患者的预后影响，为非脱垂子宫经阴道切除术制定相应的护理措施。结果 两组术中情况手术时间TVH组明显少于TAH组,差异有统计学意义(P<0.01)。术后疼痛明显较TAH组轻，仅有轻度下腹痛及腰骶部坠痛。肛门排气时间，住院时间短于TAH组，术后病率(术后72 h内体温高于37.5℃)明显低于TAH组。两组差异均有统计学意义(P<0.01)，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。结论 阴道准备和相应的护理措施可降低手术并发症，改善患者预后。
【关键词】阴式子宫切除;并发症；护理
随着微创手术在妇科领域的深入开展，阴式子宫全切术(TVH)日益受到妇产科学学界的重视，手术方法不断创新，手术技能日益提高和完善。河南省鹤壁市淇滨区中古友好眼科医院于2004年1月至 2005年1月 对46例有手术指征的非脱垂子宫行TVH，现对其手术后护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月至 2005年1月46例非脱垂子宫良性病变行TVH的患者为研究组，年龄38~54岁。其中子宫肌瘤22例，子宫肌腺病12例，功能性子宫出血6例，子宫肥大症6例。46例中既往行腹腔手术史7例。以同期住院手术指征相同45例行开腹子宫全切术(TAH)的患者为对照组，年龄39~55岁。其中子宫肌瘤20例，子宫肌腺病16例，功能性子宫出血9例。其中既往腹腔手术史4例。两组病例选择差异无显著性。疼痛分级按国际Ⅳ级分级法。
1.2 手术方法 采取硬膜外麻醉，取膀胱截石位①环宫颈一周黏膜下充盈水垫(100 ml NS+肾上腺素 0.3 mg，高血压者除外)，于膀胱宫颈附着处下0.3 cm以高频电刀环切阴道穹隆深达宫颈筋膜处，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙；②紧贴宫颈钳夹切断缝扎子宫骶、主韧带；③向下牵拉子宫剪开膀胱腹腔反折及子宫直肠腹膜反折；④紧贴宫体钳夹子宫血管及部分阔韧带，切断后双重缝扎子宫动静脉；⑤对于<10孕周的子宫向下牵拉子宫较易直接钳夹处理两宫角，取出子宫。对于>10孕周的子宫采取电刀将子宫对半切开或联合肌瘤剔除术或/和子宫分碎术(反复分块楔形切除术)，将子宫切成两半后先牵出一侧残余子宫处理宫角，再同法处理另一侧子宫体；⑥所有残端均不保留缝线，无须相互打结，用可收线全层缝合阴道壁黏膜、前后腹膜。阴道填塞碘伏纱条24 h取出。
1.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
两组术中情况手术时间TVH组明显少于TAH组,差异有统计学意义(P<0.01)。术后疼痛明显较TAH组轻，仅有轻度下腹痛及腰骶部坠痛。肛门排气时间，住院时间短于TAH组，术后病率(术后72 h内体温高于37.5℃)明显低于TAH组。两组差异均有统计学意义(P<0.01)，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 该术式操作要点 ①打开前后腹膜进入腹腔是手术成功的关键，我们采用先断子宫骶韧带、主韧带，随着子宫下降较易剪开膀胱及直肠腹膜反折，进入腹腔。有时随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开；②对于较大子宫结扎子宫动静脉后即缩减子宫体积，将子宫对半切开或联合分碎切除、肌瘤剔除，均无出血，随着宫体缩小，较易处理两宫角同时也取出了子宫。这样避免了附件过度牵拉导致组织血管撕裂。子宫大强行翻出也容易损伤膀胱或直肠且患者牵拉感明显；③各残端线无需相互打结，避免过多丝线聚集日后自阴道残端脱出，影响残端愈合。阴道黏膜及前后腹膜采用一层缝合法，此方法不留死腔利于止血。近期随诊未发现阴道脱垂及肠疝发生，阴道残端愈合好无肉芽增生。
该术式明显简化了手术步骤、缩短了手术时间；利用阴道这一天然通道进行手术，腹部无切口，腹腔脏器干扰少，恢复快。本组资料表明，与TAH相比，TVH手术时间短，术后疼痛轻，术后病率低，肛门排气早，住院时间短等优点，是一种值得推广的术式。国外报道TVH达到其子宫切除术的80%~90%，尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压患者更适宜。
3.2 术前心理护理 有不少患者除对手术本身产生恐惧外，更多的担心是手术后性生活质量是否会发生改变。这些担心与患者的文化水平高低有关，文化程度越高患者的心理负担越重。此时护理方面要积极配合医师与患者进行交流，以聊天的方式与患者进行沟通，举出大量的事实减轻患者的心理负担，使患者愉快的接受手术方式。告知患者这种手术方式有创伤小、费用低、手术时间短、恢复快等优点，术后不会影响家庭生活质量，提高患者的自信心。本组患者采用良好的术前心理护理,患者能够积极配合手术治疗及术后护理，住院时间缩短、术后疼痛减轻等均较对照组效果明显。
3.3 充分的阴道准备及围手术期用药 外阴、阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿，易受污染，生育年龄妇女性活动频繁，且外阴、阴道是分娩、宫腔操作的必经之路，容易受到损伤及外界病原体感染[1]。因此，术前充分的阴道准备工作，可降低手术后的感染率，是手术获得成功的重要组成部分。有不少患者阴道分泌物多且粘稠，经常规检验排除各种类型的阴道感染之后，用窥器打开阴道，用碘伏棉纱先将宫颈、阴道各穹隆部彻底擦洗之后，再以0.3%碘伏冲洗阴道2次/d，冲洗3 d。遵医嘱术前3天每晚予阴道后穹隆置入甲硝唑400 mg。术前1 h遵医嘱静脉推注凯塞欣1 g。术前常规禁食8～12 h，术前晚可嘱患者多饮水，术前晚及术日晨清洁灌肠，以保证对手术区域不造成污染。
3.4 术后观察尿量体温及阴道流血情况 阴式子宫切除术按其手术特点一般不易伤及输尿管及膀胱，其输尿管及膀胱的损伤小于开腹手术，但也有损伤的报道[2]。所以术后尿量的观察十分重要。手术后漏尿发生的时间不定，早的在术后数小时，通常为4～5 d至2周，晚至3周以后。如果单侧输尿管完全被结扎，可能有腰胀，亦可能无症状，若双侧被结扎，则表现为无尿。若有尿液外渗，常伴有发热及腹痛，因尿液外渗常发生于腹膜外，除发热外体征不很明显，但亦有少数患者尿液渗入腹腔，则可发生尿液外渗性腹膜炎，有腹水，且腹痛明显。因此术后需严密观察患者的尿量多少、体温的变化及腹部体征，发现问题及时报告医师。48 h后导尿管拔除，有的患者常发生尿路刺激症状，需做解释工作，鼓励患者离床自行排尿以利于恢复。另有个别患者因心理因素在导尿管拔除之后因惧怕活动而不敢自行如厕致使尿潴留发生，应鼓励患者多饮水，定时排小便，可将厕所水龙头打开诱导排尿，或以手按压膀胱 底部协助排尿，经上述处理多能解决问题。
经阴道手术的时间较开腹手术时间短，加上术前充分的阴道准备及围手术期用药，术后并发症发生率明显低于开腹手术。体温多在术后第2天以后恢复正常。
及时提醒医师取出阴道塞纱，每日用0.3%碘伏冲洗外阴及肛门部2次，注意观察有无阴道流血情况，发现问题及时报告医师。患者术后一天内可进流食，术后2 d可进半流食，患者多手术后在48 h内排气。有患者对排便感到惧怕，此时可给开塞露塞肛协助排便。
按Mcill[3] 疼痛分级标准，本组患者均为Ⅰ级，术后患者自我感觉平静、无痛，处于熟睡状态，无痛苦表情。对照组则多为III～IV组。由于没有腹部切口疼痛的刺激，多数患者心情舒畅，积极与护士配合，离床时间较开腹手术时间早，多于术后1 d离床，减少发生静脉栓塞的机会。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.6版.北京:人民卫生出版社，2004:256.
[2] 王世阆，杨沛.妇科手术中如何预防和处理膀胱及输尿管损伤. 实用妇产科杂志，2003，19(2):122.
[3] 林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7)：410-411.(张爱勤)
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