难治性结核性胸膜炎的治疗体会
全球有17亿人感染结核菌，每年新生患者数约800万其中30万患者的发病可能与人类免疫缺陷病毒(HIV)感染有关；800万新增患者中2/3在亚洲[1]。每年死于结核病者约300万，其99%在发展中国家；第三世界15～60岁人口的死亡原因中，结核患者占1/4之多。肺结核占结核病的极大部分，是当今最重要的慢性传染病之一，由于感染结核杆菌后于机体抵抗力降低、细胞介导的变态反应增高时发病。其基本病理特征为渗出、干酪样变、结核结节及其他增殖性组织反应。若患者能被及时发现，并予合理治疗，大多可获临床治愈。结核性渗出性胸膜炎占内科住院患者的3.5%[2]，其中有少数结核性渗出性胸膜炎，虽然经过抗结核治疗，胸水形成包裹、不吸收、胸穿排液后反复生长。
本院自2002年1月以来，对排液、化疗等效果不佳的结核性胸膜炎患者，应用高聚金葡素(HAS)[3]胸腔内注射和(或)静脉点滴、肌内注射，取得满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月至2003年1月收治32例结核性难治性胸水患者(经排液、化疗、激素等治疗，胸水反复生长或形成包裹性积液而不吸收)。其中男19例、女13例。年龄16~70岁，平均30岁；病程3个月~6年，平均1年半。
1.2 胸穿操作 ①嘱患者面向椅背坐于椅上，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部；②穿刺点的部位应在胸部叩诊实音最明显的部位进行(尽可能地接近肺下缘)，一般常选肩胛下角线第7～9肋间，也可选腋后线第7～9肋间、腋中线第6～7肋间或腋前线第5～6肋间(锁骨中线第2肋间或腋前线第4肋间)。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定具体位置。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记；③打开一次性浆膜腔留置分次排液(气)包，常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾；④用2%的利多卡因2～4 ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉；⑤医生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将塞有胶栓的一次性浆膜腔留置排液(气)导管和铁针在麻醉处缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表示已经穿过胸膜壁层。此时，送进“导管”适当长度(约5～10 cm)，退出铁针，打开胶栓，用连接针头连接“导管”和注射器(50 ml或100 ml)进行抽液(气)。助手用血管钳协助固定“导管”，防止导管脱出。注射器抽满后，用血管钳夹闭“导管”(或将“导管”打折)，使之与外界不相通，取下注射器排出液(气)体；⑥抽液(气)完毕，取下连接针头，用无菌胶栓塞紧管口，将“导管”外露部分夹上固定钳后用无菌罩固定于胸壁上，待再次排液(气)或给药等。
1.3 方法 在强有力的、规律的化疗基础上，应用“一次性浆膜腔留置分次排液(气)包”，尽可能在短期内将胸水(冲洗)干净(一般在3 d内抽胸水1～3次)，然后通过留置导管向胸腔内注射HAS每次2～5支(剂量逐渐增大)，3 d或2 d或1 d腔内注射1次(导管留置时间因病情而异，我科留管时间长者12 d，未应用抗生素亦未并发感染)，一般腔内注射只需2～6次，以后为了巩固疗效，可1次/静脉滴注(1～5支)或肌内注射(1～2支)，维持1～4周。
2 结果
接受治疗的32例患者，第一次腔内注射HAS后，在第二次腔内注射时，胸水中的纤维素和(或)蛋白质凝块全部消失，混浊的胸水变得澄清，颜色变淡；28例患者的胸水均完全吸收，而且无继发感染。其中，15例腔内注射2次，9例腔内注射3次，5例腔内注射4次，2例腔内注射5次，1例腔内注射6次。随访6～18个月，均无复发。28例患者中，有21例出现轻、中度发热，7例出现高热，给予对症处置，经过1～3 d体温降至正常；停用HAS时肝功能、肾功能无异常改变。
3 讨论
目前，治疗结核性渗出性胸膜炎的措施一般有胸穿排液、抗结核化疗及应用肾上腺皮质激素等，预后不十分理想，有些患者存在胸水反复产生、胸水吸收慢、甚至不吸收，发生胸膜肥厚粘连、胸廓塌陷、形成包裹甚至发展为结核性脓胸及活动性结核病等问题，对其生活和工作产生严重影响。出现这些现象的主要原因有：①不规律的抗结核用药；②产生多种耐药菌株；③机体免疫功能紊乱或免疫力低下。当人体免疫力增强和在强有力的抗结核药物治疗下，渗出性病灶可以通过单核-巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕；干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着形成钙化灶而愈合。有报道应用HAS治疗早期初治的结核性渗出性胸膜炎，胸水在2周内吸收。为此，笔者选用超级抗原年6个月HAS(沈阳市生物化学制药厂，500 U/支)辅助治疗结核性难治性胸水，以提高机体的免疫力，促进胸水的吸收，收到了满意效果。
可能因为HAS是一种从高聚集价的金黄色葡萄球菌代谢产物中提取出的复杂蛋白质，其主要有效成分是含于其中的C型金葡菌肠毒素。具有广泛的药理活性，能够升高外周血白细胞增强自然杀伤细胞活性，增高淋巴细胞转化率、激活单核-巨噬细胞系统、协助修复损伤的组织细胞和抑瘤等作用。瑞典学者于1992年6月在瑞典召开的国际金葡菌专题学术讨论会上报道：单独使用金黄色葡萄球菌肠毒素，无论是体内或体外均可诱导产生大量细胞因子和细胞毒，但在使用生理剂量的情况下，一般对动物不造成伤害。笔者的经验是：应用HAS宜采用脱敏方法，即先小剂量注射，以后逐渐增大至治疗剂量，或更大剂量，或局部用药提高HAS的浓度，这样可能减轻或避免注药后的不良反应-发热。动物实验证明：机体对肿瘤的免疫反应是在生物调节剂(BRM)参与下进行的，参与的BRM量越大，对肿瘤的抑制和杀伤也就越强。同样，机体对结核菌的免疫反应也应和参与的HAS(一种新的BRM)的量成正相关。
参 考 文 献
[1] 方圻.现代内科学.人民军医出版社，2003：1478-1480.
[2] 张敦化.实用胸膜疾病学.上海医科大学出版社，1997：120.
[3] 中国抗癌协会，中华肿瘤杂志编辑部，沈阳协和集团公司.高聚金葡素临床应用学术讨论会论文汇编，1997：7., 百拇医药(王晓光)
本院自2002年1月以来，对排液、化疗等效果不佳的结核性胸膜炎患者，应用高聚金葡素(HAS)[3]胸腔内注射和(或)静脉点滴、肌内注射，取得满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月至2003年1月收治32例结核性难治性胸水患者(经排液、化疗、激素等治疗，胸水反复生长或形成包裹性积液而不吸收)。其中男19例、女13例。年龄16~70岁，平均30岁；病程3个月~6年，平均1年半。
1.2 胸穿操作 ①嘱患者面向椅背坐于椅上，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部；②穿刺点的部位应在胸部叩诊实音最明显的部位进行(尽可能地接近肺下缘)，一般常选肩胛下角线第7～9肋间，也可选腋后线第7～9肋间、腋中线第6～7肋间或腋前线第5～6肋间(锁骨中线第2肋间或腋前线第4肋间)。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定具体位置。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记；③打开一次性浆膜腔留置分次排液(气)包，常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾；④用2%的利多卡因2～4 ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉；⑤医生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将塞有胶栓的一次性浆膜腔留置排液(气)导管和铁针在麻醉处缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表示已经穿过胸膜壁层。此时，送进“导管”适当长度(约5～10 cm)，退出铁针，打开胶栓，用连接针头连接“导管”和注射器(50 ml或100 ml)进行抽液(气)。助手用血管钳协助固定“导管”，防止导管脱出。注射器抽满后，用血管钳夹闭“导管”(或将“导管”打折)，使之与外界不相通，取下注射器排出液(气)体；⑥抽液(气)完毕，取下连接针头，用无菌胶栓塞紧管口，将“导管”外露部分夹上固定钳后用无菌罩固定于胸壁上，待再次排液(气)或给药等。
1.3 方法 在强有力的、规律的化疗基础上，应用“一次性浆膜腔留置分次排液(气)包”，尽可能在短期内将胸水(冲洗)干净(一般在3 d内抽胸水1～3次)，然后通过留置导管向胸腔内注射HAS每次2～5支(剂量逐渐增大)，3 d或2 d或1 d腔内注射1次(导管留置时间因病情而异，我科留管时间长者12 d，未应用抗生素亦未并发感染)，一般腔内注射只需2～6次，以后为了巩固疗效，可1次/静脉滴注(1～5支)或肌内注射(1～2支)，维持1～4周。
2 结果
接受治疗的32例患者，第一次腔内注射HAS后，在第二次腔内注射时，胸水中的纤维素和(或)蛋白质凝块全部消失，混浊的胸水变得澄清，颜色变淡；28例患者的胸水均完全吸收，而且无继发感染。其中，15例腔内注射2次，9例腔内注射3次，5例腔内注射4次，2例腔内注射5次，1例腔内注射6次。随访6～18个月，均无复发。28例患者中，有21例出现轻、中度发热，7例出现高热，给予对症处置，经过1～3 d体温降至正常；停用HAS时肝功能、肾功能无异常改变。
3 讨论
目前，治疗结核性渗出性胸膜炎的措施一般有胸穿排液、抗结核化疗及应用肾上腺皮质激素等，预后不十分理想，有些患者存在胸水反复产生、胸水吸收慢、甚至不吸收，发生胸膜肥厚粘连、胸廓塌陷、形成包裹甚至发展为结核性脓胸及活动性结核病等问题，对其生活和工作产生严重影响。出现这些现象的主要原因有：①不规律的抗结核用药；②产生多种耐药菌株；③机体免疫功能紊乱或免疫力低下。当人体免疫力增强和在强有力的抗结核药物治疗下，渗出性病灶可以通过单核-巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕；干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着形成钙化灶而愈合。有报道应用HAS治疗早期初治的结核性渗出性胸膜炎，胸水在2周内吸收。为此，笔者选用超级抗原年6个月HAS(沈阳市生物化学制药厂，500 U/支)辅助治疗结核性难治性胸水，以提高机体的免疫力，促进胸水的吸收，收到了满意效果。
可能因为HAS是一种从高聚集价的金黄色葡萄球菌代谢产物中提取出的复杂蛋白质，其主要有效成分是含于其中的C型金葡菌肠毒素。具有广泛的药理活性，能够升高外周血白细胞增强自然杀伤细胞活性，增高淋巴细胞转化率、激活单核-巨噬细胞系统、协助修复损伤的组织细胞和抑瘤等作用。瑞典学者于1992年6月在瑞典召开的国际金葡菌专题学术讨论会上报道：单独使用金黄色葡萄球菌肠毒素，无论是体内或体外均可诱导产生大量细胞因子和细胞毒，但在使用生理剂量的情况下，一般对动物不造成伤害。笔者的经验是：应用HAS宜采用脱敏方法，即先小剂量注射，以后逐渐增大至治疗剂量，或更大剂量，或局部用药提高HAS的浓度，这样可能减轻或避免注药后的不良反应-发热。动物实验证明：机体对肿瘤的免疫反应是在生物调节剂(BRM)参与下进行的，参与的BRM量越大，对肿瘤的抑制和杀伤也就越强。同样，机体对结核菌的免疫反应也应和参与的HAS(一种新的BRM)的量成正相关。
参 考 文 献
[1] 方圻.现代内科学.人民军医出版社，2003：1478-1480.
[2] 张敦化.实用胸膜疾病学.上海医科大学出版社，1997：120.
[3] 中国抗癌协会，中华肿瘤杂志编辑部，沈阳协和集团公司.高聚金葡素临床应用学术讨论会论文汇编，1997：7., 百拇医药(王晓光)