我院老年患者应用抗生素的合理性分析
 |
【摘要】 目的 了解老年患者应用抗生素的合理性。方法 对本院2005～2006年759例老年患者应用抗生素情况进行回顾性调查与分析，并以世界卫生组织提出的限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)为依据，评价用药合理性。结果 抗生素的应用大多不合理，主要表现为首剂量偏大、疗程过长或过短及频繁换药。结论 在给予老年患者抗生素治疗时，应根据其生理特性用药，特别是患有肝、肾功能障碍者更应引起重视。
【关键词】老年患者；抗生素；合理性；评价
抗生素是临床中应用广泛的一类药物，其多为处方药，除具有抗菌作用外，还可引发不同程度的不良反应。国家药品不良反应监测中心曾报告，由抗生素引发的药源性疾病死亡率居各类药物的首位。因此，随着人口老龄化趋势的加剧，老年人如何安全、有效、合理应用抗生素已经越来越引起人们的重视。为掌握我院抗生素的临床应用状况尤其是老年患者的应用状况，笔者对我院2005-2006年759例老年患者抗生素应用情况进行回顾性调查与分析，并对其合理性进行评价。
1 资料与方法
1.1 病例资料 抽取我院2005年2月至2006年11月所有住院老年患者病历3018份，其中应用抗生素的老年患者759例，均为静脉给药。登记各项基本资料，并对每个病例应用抗生素的详细情况进行逐项登记。759例老年患者，年龄71~ 93岁，平均(73.1±2.3)岁；男412例，女347例。其中，慢性支气管炎170例(22.4%)，心血管疾病206例(27.1%)，肝硬化30例(4%)，糖尿病289例(38.1%)，肿瘤64例(8.4%)。另外，存在院前感染或院内感染的351例，其中院前感染203例，院内感染145例，以呼吸系统及泌尿系统感染为多见。
1.2 药物利用频度 根据2005年版《中国药典》和《新编药物学》(第15版)推荐的常用剂量，确定限定日剂量(DDD)。药品的用药频度(DDDs)＝药品使用总量/DDD；药品利用指数(DUI)＝DDDs/实际用药天数。
1.3 抗生素利用合理性判断[1] ①合理。有绝对适应证：有感染存在，白细胞计数>10.0×109/L，中性粒细胞>75%，放化疗期间或放化疗后有白细胞减少且体温>38℃；药物选择恰当：细菌对药物敏感，未应用禁用、慎用药物；剂量和给药方法正确，无药物不良相互作用和配伍禁忌；疗程：感染症状、体征消失后继续给药3 ~ 5 d，手术预防用药采用围术期给药方案(术前1 h至术后≤3 d)，其他预防用药持续3~ 5 d；无用药不当所致的药品不良反应；②基本合理。有相对适应证：感染未确诊，但白细胞计数>10.0×109/L或中性粒细胞 >75%，放化疗期间或放化疗后白细胞减少，有放射性炎症；药物选择基本恰当：细菌对药物敏感，应用慎用药物，但未发生不良后果；剂量和给药方法正确，无药物不良相互作用和配伍禁忌；疗程：感染症状、体征消失后继续给药5~ 7 d，手术预防用药时间为手术当天至术后7 d，其它预防用药时间为3~ 9 d；因用药不当导致轻度药品不良反应；③不合理。无适应证；细菌对药物耐药，有用药禁忌或使用慎用药物导致不良后果；感染症状、体征消失后继续给药时间 > 7 d，手术预防用药时间为术前 > 1 d、术后≥8 d，其他预防用药时间<1 d或≥10 d；因用药不当导致中度或严重药品不良反应。
按感染治疗(包括预防用药后出现感染者)、手术预防给药，一般预防给药分为3组，分别进行评价，并对759例患者进行总体评价。
2 结果
759例老年患者抗生素利用排序(前10位)见表1；抗生素联用情况及合理性评价见表2；抗生素不合理应用的表现见表3。
3 讨论
老年患者住院期间引起感染的危险因素较复杂，包括免疫功能低下、生理性退行性变化、伴发基础疾病、各种插管滞留以及手术治疗等，再就是某些老年患者入院时已存在院前感染。我院2005-2006年调查的759例老年患者抗生素应用率为84.3%，应用抗生素不合理者占总数的33.4%，较普通住院患者稍高[2]。
3.1 抗生素品种的选择 抗生素的选用应考虑感染部位、可能的病菌、感染程度、机体病理生理状况、抗生素的特性及其抗菌谱等。本调查病例以心血管、呼吸、内分泌系统感染为主，并以草绿色链球菌、奈瑟氏干燥球菌、大肠埃希菌等为多见。应用排序前10位的抗生素中，除青霉素外，均为广谱、对革兰阴性杆菌作用强的抗生素，总体讲选用尚适宜，但头孢呋辛酯应用偏多。
3.2 药物利用情况 以世界卫生组织(WHO)药物研究组提出的DDD和DUI理论为根据，评价我院759例老年患者抗生素应用的合理性：应用前10位抗生素中有5种DUI>1，其余5种的DUI都<1，表明抗生素用药大多数不合理，其不合理主要表现为给药剂量偏大、疗程过长或过短以及频繁换药。由于老年感染住院患者的病情一般较重，用药初期给予大剂量抗生素以控制病情，但当病情减轻或病情得到控制后，应根据老年人的生理特点适当减量用药或调整给药间隔时间。然而，调查中发现，医师们在给予各种抗菌药物的剂量时均为成人剂量，很少根据老年人的药动学特点调整用药剂量及给药时间间隔，这应引起临床医师的足够重视。
3.3 抗生素药物联合应用 抗生素联合用药多为二联，大多数组合是合理的，但也不乏不合理的例子，如头孢哌酮与阿奇霉素联用，前者为杀菌剂，后者为抑菌剂，联用会导致抗菌作用拮抗；又如作用机制相同的药物联用，在一般预防组中，青霉素与头孢呋辛酯联用者有87例，实无此必要。
3.4 注意药品不良反应 老年人的血浆蛋白大多减少，肾功能也减退，药物应用常规剂量后血药浓度和半衰期常有升高和延长，故用量以偏小为宜，此时应用毒性较大的药物应考虑其利弊[3]。本调查病例中69例选药不当，主要是在肝、肾功能障碍情况下选用了对肝、肾具有一定毒性的药物，如转氨酶异常时，选用阿奇霉素、盐酸克林霉素等；肾功能不良时，选用头孢唑啉、头孢哌酮等，应注意可能发生出血倾向，特别是老年患者及肝、肾功能障碍者更是如此。
3.5 合理使用原则 ①应熟悉选用药物抗病原微生物的活性、药动学、适应证和不良反应；②要及早确立病原学的诊断。确立正确的病原菌为合理选用抗生素的先决条件。有些病原菌采用常规方法不易分离者亦应尽量选用其它辅助诊断技术，包括各种免疫学试验。分离和鉴定病原菌后应尽可能作细菌的药物敏感度(药敏)测定，必要时应进行联合药敏试验，供选用药物参考，这在处理严重全身性感染时尤为重要；③预防或局部应用抗生素要严加控制或尽量避免，应当用于少数有明确指征者，如用于预防昏迷、休克等患者并发感染或清洁手术预防术后感染则往往徒劳无益。应尽量避免皮肤、黏膜等局部应用抗生素，因易引起过敏反应，也易导致耐药菌产生；④联合应用抗生素需有明确的指征。临床多数感染用一种抗生素即可控制，联合用药徒然增加不良反应和治疗费用。
参 考 文 献
[1] 中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则,2004：26 -27.
[2] 崔洁，李志光，罗立勤，等.1 944例住院患者抗菌药物应用合理性分析.医药导报，2002，21(12)：813.
[3] 杨亲萍，徐盈.118例下呼吸道感染老年患者应用抗菌药物的费用及疗效分析.中国药房，2002，13(5)：281., http://www.100md.com(谢映姿 汤丹灵 谢奕如)