鼻饲疗法对老年吞咽障碍康复的影响
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【摘要】 目的 观察鼻饲疗法对重症老年吞咽障碍康复的影响。方法 选择63例老年吞咽障碍患者随机分为鼻饲疗法治疗组31例与喂食法对照组32例，治疗组予鼻饲250~300 ml/次,6~8次/次；对照组予口食250~300 ml/次,6~8次/次；两组均观察3个月为一周期。结果 治疗组的简易精神状态检查量表(MMSE)、基础日常生活活动能力量表(BADL)均明显优于对照组(P<0.01)。结论 鼻饲疗法对促进老年吞咽障碍的康复有效。
【关键词】吞咽障碍;鼻饲;老年;康复
老年吞咽功能障碍是种影响老年人康复的常见疾病，而鼻饲疗法对老年吞咽障碍者的康复有着重要影响，已越来越引起临床医师的重视。我院自2005年10月至2008年10月间对患老年吞咽障碍者予鼻饲疗法治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例老年吞咽障碍者均为离退休老干部，均经头颅CT检查确诊为初发或再发的急性脑血管病者，其中脑出血15例，脑梗死48例。以洼田氏饮水试验作为吞咽障碍的评测标准，让患者取端坐位，5 s内将30 ml温水一次顺利咽下，无呛咳为Ⅰ级；5 s以上分两次将30 ml温水顺利咽下，无呛咳为Ⅱ级；5~10 s内将30 ml温水一次顺利咽下，但有呛咳为Ⅲ级；5 s以上分两次以上将30 ml温水咽下，有呛咳，为Ⅳ级；呛咳多次发生，10 s内全量咽下困难为Ⅴ级。63例全为男性、均符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级吞咽障碍的标准。随机分为鼻饲疗法治疗组31例，脑出血8例，脑梗死23例；基础疾病：冠心病合并房颤18例，高血压与冠心病并存6例，高血压与冠心病及糖尿病并存7例；年龄68~91岁，平均年龄78.3岁；病程5~14 d，平均10 d。口食疗法对照组32例，脑出血7例，脑梗死25例；基础疾病：冠心病合并房颤17例，高血压与冠心病并存7例，高血压与冠心病及糖尿病并存8例；年龄67~90岁，平均79.1 岁；病程6~15 d，平均11 d。两组病例在性别、年龄、病情程度、伴发疾病及MMSE与BADL、神经功能缺损评分等方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组病例除根据其不同病因予硝酸酯类、钙拮抗剂、ACEI、ARB、强心剂、利尿剂、β受体阻滞剂、胰岛素等抗心肌缺血、控制血压、调整血糖与血脂、改善脑代谢等基础疾病的常规治疗外，治疗组根据患者身高、体质量、病情需要按25~30kcal/kg体质量计算出每日所需总热量来确定每日鼻饲液体质量及鼻饲次数。用牛奶、麦乳精、鸡、鱼汤、肉汤、骨头汤、果汁、菜汁，也可适量补充些能全力液或加工好的流质等，总热量一般在1600~2100 kcal，采用插鼻饲管予鼻饲治疗，250~300 ml/次,6~8次/次；对照组采用喂食或自食法，对不能完全维持营养者酌情予部分氨基酸、葡萄糖液或脂肪乳静滴。两组均观察3个月为一周期。
1.3 观察指标与评估标准 除每日定时观察两组患者的精神状况、体温、肺部体征、每周重点观察体质量、血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖、尿酸及痰培养与抗生素的使用情况外，还应用胸片、MMSE和BADL对治疗前与治疗后进行对比评定。以MMSE提高分率作为精神状况改善的指标，即MMSE的提高分率=(治疗后得分一治疗前得分)/ 治疗前得分X100%。显效：提高分率≥20%；有效：提高分率≥12%<20%；无效：提高分率<12%，以提高BADL等级作为生活质量改善的指标，显效：即BADL提高>1级；有效：BADL提高1级；无效：BADL提高<1级。
1.4 疗效标准 ①显效：MMSE的提高分率≥20%，BADL提高>1级，体质量增加≥3 kg，电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、尿酸、血常规、胸部χ片均正常；体温及痰培养正常，未使用抗生素;②有效：MMSE的提高分率≥12%<20%，BADL提高1级，体质量增加>1 kg<3 kg，电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、尿酸、血常规等7项中有4项完全正常，3项部分不正常，胸部X片基本正常，体温正常达80 d以上。累计抗生素的使用天数<10 d;③无效：MMSE的提高分率<12%，BADL提高<1级，体质量增加<1 kg，电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、尿酸、血常规等7项生化指标较治疗前比无变化或有恶化，胸部X片无好转，体温正常天数<70 d，累计抗生素的使用天数>20 d。
1.5 统计学方法 数据计量资料以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 鼻饲治疗组31例患者中显效6例，有效21例，无效4例，对照组 32例患者中显效5例，有效16例，无效11例。两组临床疗效比较表1。
而且治疗组的咳嗽，咯痰，均明显好于对照组，其发热天数与抗生素的使用天数显著下降(P<0.001)，两组冶疗后白细胞、痰培养、发热、抗生素使用及胸片转归比较见表2。
南京，解放军第四五四医院(吕孙成)两组临床疗效、MMSE、及BADL比较，有显著性差异(P<0.01)，治疗组明显优于对照组。
3 讨论
老年人随着年龄增加其生理性功能也逐渐退化，喉黏膜萎缩变薄，感觉减退与会厌反射功能的降低和咽缩肌活动减弱，易导致慢性吞咽功能障碍，而吞咽功能障碍和咳嗽反射减弱是导致误吸的重要原因，误吸又是吸入性肺炎的直接起因[1]，反复误吸所引起的吸入性肺炎患者多食欲下降、导致脱水及人体营养能源障碍,体质下降，全身呈衰竭状态，也使肺炎发病率增加[2] 。调查资料显示约50%的社区老年人有进食困难，并因此而营养不良、电解质紊乱，全身浮肿，有的甚至造成肌肉萎缩，使其免疫力差,易感性强。Nakajoh等的研究有吞咽困难口饲组48例，有吞咽困难鼻饲组52例资料结果显示：吸入性肺炎发生率口饲组为(54.3%)明显高于鼻饲组(13.2%)，P<0.001[4] 。
给吞咽功能障碍患者置鼻胃管鼻饲，除给予营养支持，满足患者机体对营养素的需求，可有效地改善患者的营养状况，防止或纠正水电解质紊乱和保持肠黏膜细胞及功能的完整性[4],防止因菌群失调而导致的肠源性感染外，还可避免或减少误吸导致的吸入性肺炎发生与因进食时误吸造成窒息而导致死亡危险，也因由于减少抗生素的使用避免药物的不良反应并减轻了医疗费用，对机体的康复有极为重要的作用[5]。
本组资料同样显示治疗组的MMSE、BADL明显优于对照组(P<0.01)，白细胞增高次数与痰培养阳性次数较对照组显著减少，发热天数与抗生素的使用天数、住院天数均较对照组显著缩短，P<0.001 ......
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