剖宫产切口愈合不良的相关因素探讨及预防
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【摘要】 目的 探讨剖宫产切口愈合不良的相关因素及预防措施。方法 2004年1月至2008年6月入住本院剖宫产发生将切口愈合不良者作为观察组，选取同期与观察组匹配的术后切口良好产妇作为为对照组,比较两组产妇在内部因素、外部因素的差异。结果 切口愈合不良发生率为4.10%，分别为切口感染24例、切口脂肪液化6例、切口裂开2例。影响愈合不良的内部因素包括体质量指数高、合并基础疾病、疤痕子宫、胎膜早破；外部因素为产程中阴道检查肛查次数多、产程长、未预防应用抗生素、急症手术、手术时间长、非主刀缝合。结论 剖宫产切口愈合不良发生率高，涉及多方面因素，应在围手术期采用综合关措施：做好孕期保健工作，保持BMI达到合理范围内，控制糖尿病、高血压等内科疾患；晚期避免胎膜早破；进入产程减少不必要检查，避免延长产程；术前预防性使用抗生素，尽量缩短手术时间。
【关键词】剖宫产；切口愈合不良；相关因素
剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段，近年来由于麻醉技术和手术技术的进步，以及各种社会因素的作用，剖宫产率不断升高[1]，但随之而来的是剖宫产的术后并发症的也有所增多，术后切口愈合不良是其常见并发症之一，一旦出现腹部切口愈合障碍，不仅给产妇带来痛苦，延长住院时间，增加其经济负担，而且易引起医疗纠纷。因此，笔者通过分析导致剖宫产术后切口愈合不良的危险因素，探讨预防措施。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年1月至2008年6月本院剖宫产共780例，年龄22～42岁，平均(27.3±2.8)岁；孕36～41周，平均(37.8±0.9)周。将切口愈合不良者作为观察组，按照1:2配对同年龄组、同科室、同期住院的切口良好的剖宫产产妇作为为对照组，两组产妇在年龄、孕周、产次、手术室环境、术野准备、器械消毒、麻醉方式无显著性差异，具有可比性。
切口愈合不良包括手术切口感染、切口脂肪液化、切口裂开。脂肪液化诊断[2]术后4～10 d，切口渗出黄色渗液，渗液中混有少量脂肪滴，切口无红肿及压痛，无发热，涂片镜检见较多脂肪细胞，渗液培养无细菌生长。剖宫产切口感染具备下列条件之一即可诊断[3]：切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液；自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或伴有发热≥38℃，局部有压痛；再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据；临床诊断基础上，伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性。
1.2 方法 比较两组产妇体在内部因素：体质量指数(BMI，kg/m2)、合并基础疾病(妊娠高血压病、营养不良、糖尿病等)、疤痕子宫(例)、胎膜早破(例)；外部因素：产程中阴道检查肛查次数、产程(h)、预防应用抗生素(例)、手术时机(急症手术)、手术时间(h)、主刀缝合(例)等方面的差异。
1.3 统计学方法 采取SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料应用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
切口愈合不良发生率为4.10%(32/780)，分别为切口感染24例、切口脂肪液化6例、切口裂开2例。影响愈合不良的内部因素包括BMI高、合并基础疾病、疤痕子宫、胎膜早破；外部因素为产程中阴道检查肛查次数多、产程长、未预防应用抗生素、急症手术、手术时间长、非主刀缝合，见表1。
3 讨论
3.1 剖宫产切口愈合不良的相关因素 剖宫产是产科常见的创伤性操作手术，大多愈合良好，但仍有部分发生切口感染、脂肪液化、裂开愈合不良等，其发生率为为2.2%～3.3%[4],本研究为4.10%，影响因素多方面。
3.1.1内部因素 ①BMI高者皮下脂肪层厚，影响手术野使手术时间延长，其次相对手术切口张力大，缝合过密，异物(如缝线)过多，容易造成脂肪液化合并感染；②合并糖尿病、高血压等也是切口感染的重要因素。糖尿病患者高血糖使血管内皮增生，局部供血供氧能力降低；慢性高血压导致外周血管发生不可逆的病理变化，影响切口局部的血液循环，糖尿病则会直接影响切口愈合的代谢过程[4]；③疤痕子宫 疤痕子宫由于疤痕组织增生、质脆，有时很薄，在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向，易向两侧撕裂，增加切口出血并不利于愈合，缝合时对合差，为止血缝合过紧、过密，易造成局部缺血、坏死，引起感染；④胎膜早破 若胎膜早破时间长，引产失败，产程停滞或者产程中多次肛查以及阴道检查，破坏了生殖道的自身防御机制，一些条件致病菌成为优势菌，进入子宫切口而造成感染，另外胎膜早破本身有一部分原因就是由感染引起，更是增增加切口感染机会。
3.1.1 外部因素 ①试产过程中多次肛查阴道检查，外生殖道、肠道细菌扩散，增加感染的可能性；②术前给予抗生素，使手术过程中血液和组织中有足够抗生素浓度，杀灭可能污染的细菌，达到预防目的；③滞产产妇消耗体力较大，抵抗力下降，下生殖道细菌通过剖宫产娩出胎儿而带入腹部切口成为条件致病菌，致切口愈合不良；④急症剖宫产由于术前多种病理状态未得到纠正；其次急症产妇很有可能在术前就存在着阴道炎或宫腔感染而可影响切口愈合；⑤手术长创面的细菌数量增多；手术时间过长，术中钳夹、挤压等机械因素，易发生脂肪层氧化分解，引起无菌性炎症而液化，影响切口愈合；⑥非主刀医生在切口缝合过程中，由于存在残留死腔、同一部位反复进针出针、皮下组织内残留线结过多、皮肤缝合时切口对合不良、打结过紧等缺陷，切口愈合不良发生率增加明显。
3.2 剖宫产切口愈合不良的预防 切口愈合不良涉及多方面因素，应在围手术期采用综合关措施：①术前做好保健工作指导孕妇合理膳食，孕期应加强营养，注意营养均衡，保持BMI达到合理范围内，控制糖尿病、高血压等内科疾患；晚期避免性生活及重体力劳动防止胎膜早破；进入产程减少不必要阴道检查、导尿和肛查；对有阴道分娩困难的孕妇应及时行剖宫产术，避免延长产程；术前应预防性使用敏感抗生素，如第2代头孢菌素[6]；②术中注意事项切口位置要正确；加强手术医生业务素质的培训，提高技术熟练程度，参与手术的人员与手术者密切配合，使手术有序进行，尽量缩短手术时间。
参 考 文 献
[1] 胡进霞,齐鑫.10年剖宫产率及剖宫产指征的变化.中国妇幼保健,2008,23(6):775-776.
[2] 佟林林,王春晓,孙淑娥 ......
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