腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿47例临床体会
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术对卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗效果。方法 回顾2004年1月至2006年12月本院47例卵巢子宫内膜异位囊肿患者施行腹腔镜下异位病灶电灼术及卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，通过随访观察疗效。结果 所有手术均获成功。术后随访40例，时间6个月~2年，3例术后复发。结论 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿具有微创手术的优点、安全可靠，适用于临床广泛开展。
【关键词】腹腔镜；卵巢子宫内膜异位囊肿；疗效
子宫内膜异位症是子宫内膜种植在子宫腔以外的部位而产生的一系列病变，是生育年龄女性的常见病，其发病率呈逐年上升趋势，在不孕与盆腔疼痛的患者中约占20%~90%[1]。最常发生的部位是卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，并易发生盆腔组织广泛粘连。随着腹腔镜技术的迅速发展，早期诊断及治疗子宫内膜异位症成为现实，其治疗卵巢子宫内膜囊肿效果也越来越好，并为患者所接受。2004年1月至2005年12月笔者对47例卵巢巧克力囊肿患者采取腹腔镜手术治疗，取得满意效果。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1研究 对象 2004年1月至2005年12月47例卵巢巧克力囊肿行腹腔镜保守性手术患者，均无高血压及冠心病史，年龄21~45岁，平均33岁，其中已生育38例，未孕9例(1例未婚)，有流产史32例，无人工流产史13例。置宫内节育器36例，有诊刮史2例。诉痛经41例。所有患者术前均经妇科检查及超发现有卵巢囊肿，直径为4~10㎝，双侧异位囊肿8例，单侧39例。所有患者术后经病理检查证实诊断，所有患者术后均服用孕三烯酮治疗3~6个月。
1.2 手术方法 麻醉均选用气管插管麻醉，取头低臀高平卧位。已婚者放置举宫器，留置导尿管，不孕患者同时经宫颈置通液器，术中行美兰通液术了解双侧输卵管情况。常规脐轮下缘切口10 mm，充二氧化碳气体，压力达到13~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺后置镜。然后在麦氏点置-5 mm trocar,探查盆腔情况，术者在左侧髂前上棘与脐连线中点处置-10 mm trocar。术中全面探查盆腔并行临床分期分离粘连，基本恢复盆壁解剖结构，行卵巢巧克力囊肿剥除术或囊肿穿刺+囊壁灼烧术，镜下充分止血。对不孕症患者通液术示输卵管梗阻，则先分离双侧输卵管周围粘连，恢复其正常解剖位置，行输卵管造口术。术毕均用大量生理盐水冲洗盆腔，部分患者留置抗粘连剂，术后常规用抗生素治疗3~5 d。
, 百拇医药
2 结果
2.1 本组47例手术，单侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除39例，双侧囊肿剥除8例，同时行盆腔粘连松解及内异病灶电灼术36例，输卵管造口术4例，美兰通液术25例。
2.2 手术时间最短30 min，最长110 min，平均50 min；失血量15~100 ml，平均约45 ml。术后6 h进食流质饮食。术后常规用抗生素治疗3~5 d，住院4~6 d。1例术后出现轻微皮下气肿，观察24~48 h后自然消失，余无术后并发症发生。
2.3 术后随访41例痛经患者症状完全缓解24例，部分缓解9例，有效率为80%。9例不孕症患者受孕5例，妊娠率为55.56%。3例术后复发，复发率为6.3%
3 讨论
3.1 卵巢是子宫内膜异位症最常见的部位，单纯用药物治疗不能有效缩小巧克力囊肿的体积。因此，应行手术治疗。一般可以分为保守性手术、半保守性手术以及根治手术。其中保守性手术保留患者的生育功能，半保守性手术，则切除子宫，但保留卵巢的内分泌功能;而根治性手术则切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。目前保守性手术一般通过腹腔镜完成[2]。腹腔镜手术由于创伤小，术后粘连少而成为治疗卵巢巧克力囊肿首选的手段。治疗的目的主要是减轻及控制疼痛，去除内膜异位病灶，并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，治疗及促进生育以及预防和减少复发。手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史，病变的范围以及患者的意愿决定。Vercellini研究发现腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺+囊壁烧灼术后复发率高于囊肿剥除术，且术后妊娠率也较低，故认为卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术的效果较好[3]。子宫内膜异位症合并不孕患者，不论病变或期别如何，均为腹腔镜手术的指征[4]。对不育患者，恢复正常的输卵管卵巢关系至关重要。Jacobson等[5]研究表明腹腔镜可明显提高轻中度内异症不孕患者的妊娠率。本组47例中痛经症状改善有效率80%，妊娠率55.56%，术后复发 率 6.3%，治疗效果较满意。
, http://www.100md.com
3.2 腹腔镜治疗卵巢子宫内膜囊肿的优点主要为 ①对身体创伤小，恢复时间快，出血少，术后盆腔粘连少；②由于气腹形成，盆腔视野清晰，不易损伤周围脏器；③对开腹不易发现的微小病灶可以用内凝、激光或微波进行烧灼；④对不孕者可同时行输卵管通液术；⑤可使诊断和治疗一次性完成；(6)腹腔镜术可反复施行。目前主张“腹腔镜-药物-腹腔镜”三阶段治疗方案治疗子宫内膜异位症。但是腹腔镜术也存在一些不足，如缺乏实物的触觉感，如术前不细致了解囊肿的数目，易漏掉小的囊肿。其次，如有盆腔严重粘连，镜下操作难度较大，应及时改开腹术，否则可能病灶清除不干净或损伤脏器。
3.3 关于术后用药 笔者认为，子宫内膜异位症虽是良性病变，但有恶性行为，具有增生、浸润、扩散等特性，病灶很难清除干净，既使有时肉眼看不到病灶，术后最好用药3~6个月。但对不孕者，因术中行输卵管通液及纠正盆腔解剖关系，同时盆腔冲洗改变了生殖内环境，有利于受孕，术后应不用药，3~6个月仍未受孕再加药物治疗。
总之，随着微创技术的日趋成熟，腹腔镜成为诊断及治疗子宫内膜异位症的金标准。卵巢子宫内膜囊肿的腹腔镜治疗，是一种安全、有效、优于开腹术的治疗方法，具有手术微创的特点，有住院时间短，术后恢复快的优点，值得推广。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 韦有吉.妇产科学.人民卫生出版社，2002：2.
[2] 冷金花，郎景和.腹腔镜治疗子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科，2003，11：660-663.
[3] Vercellini P，Chapron C，De Giorgi O，et al.Coagulation or excision of ovarian endometriomas.Am J Obstet Gynecol，2003，188：606-610.
[4] 冯力民.腹腔镜治疗妇科疾病的新进展.北京天坛医院.第二届全国妇产科内镜新技术，2004：107-123.
[5] Jacobson T，Barlow DH，Koninckx PR，et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis.Cochrane Database Syst Rev，2002：1398., 百拇医药(陈晓莉 赵 斌)
【关键词】腹腔镜；卵巢子宫内膜异位囊肿；疗效
子宫内膜异位症是子宫内膜种植在子宫腔以外的部位而产生的一系列病变，是生育年龄女性的常见病，其发病率呈逐年上升趋势，在不孕与盆腔疼痛的患者中约占20%~90%[1]。最常发生的部位是卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，并易发生盆腔组织广泛粘连。随着腹腔镜技术的迅速发展，早期诊断及治疗子宫内膜异位症成为现实，其治疗卵巢子宫内膜囊肿效果也越来越好，并为患者所接受。2004年1月至2005年12月笔者对47例卵巢巧克力囊肿患者采取腹腔镜手术治疗，取得满意效果。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1研究 对象 2004年1月至2005年12月47例卵巢巧克力囊肿行腹腔镜保守性手术患者，均无高血压及冠心病史，年龄21~45岁，平均33岁，其中已生育38例，未孕9例(1例未婚)，有流产史32例，无人工流产史13例。置宫内节育器36例，有诊刮史2例。诉痛经41例。所有患者术前均经妇科检查及超发现有卵巢囊肿，直径为4~10㎝，双侧异位囊肿8例，单侧39例。所有患者术后经病理检查证实诊断，所有患者术后均服用孕三烯酮治疗3~6个月。
1.2 手术方法 麻醉均选用气管插管麻醉，取头低臀高平卧位。已婚者放置举宫器，留置导尿管，不孕患者同时经宫颈置通液器，术中行美兰通液术了解双侧输卵管情况。常规脐轮下缘切口10 mm，充二氧化碳气体，压力达到13~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺后置镜。然后在麦氏点置-5 mm trocar,探查盆腔情况，术者在左侧髂前上棘与脐连线中点处置-10 mm trocar。术中全面探查盆腔并行临床分期分离粘连，基本恢复盆壁解剖结构，行卵巢巧克力囊肿剥除术或囊肿穿刺+囊壁灼烧术，镜下充分止血。对不孕症患者通液术示输卵管梗阻，则先分离双侧输卵管周围粘连，恢复其正常解剖位置，行输卵管造口术。术毕均用大量生理盐水冲洗盆腔，部分患者留置抗粘连剂，术后常规用抗生素治疗3~5 d。
, 百拇医药
2 结果
2.1 本组47例手术，单侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除39例，双侧囊肿剥除8例，同时行盆腔粘连松解及内异病灶电灼术36例，输卵管造口术4例，美兰通液术25例。
2.2 手术时间最短30 min，最长110 min，平均50 min；失血量15~100 ml，平均约45 ml。术后6 h进食流质饮食。术后常规用抗生素治疗3~5 d，住院4~6 d。1例术后出现轻微皮下气肿，观察24~48 h后自然消失，余无术后并发症发生。
2.3 术后随访41例痛经患者症状完全缓解24例，部分缓解9例，有效率为80%。9例不孕症患者受孕5例，妊娠率为55.56%。3例术后复发，复发率为6.3%
3 讨论
3.1 卵巢是子宫内膜异位症最常见的部位，单纯用药物治疗不能有效缩小巧克力囊肿的体积。因此，应行手术治疗。一般可以分为保守性手术、半保守性手术以及根治手术。其中保守性手术保留患者的生育功能，半保守性手术，则切除子宫，但保留卵巢的内分泌功能;而根治性手术则切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。目前保守性手术一般通过腹腔镜完成[2]。腹腔镜手术由于创伤小，术后粘连少而成为治疗卵巢巧克力囊肿首选的手段。治疗的目的主要是减轻及控制疼痛，去除内膜异位病灶，并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，治疗及促进生育以及预防和减少复发。手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史，病变的范围以及患者的意愿决定。Vercellini研究发现腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺+囊壁烧灼术后复发率高于囊肿剥除术，且术后妊娠率也较低，故认为卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术的效果较好[3]。子宫内膜异位症合并不孕患者，不论病变或期别如何，均为腹腔镜手术的指征[4]。对不育患者，恢复正常的输卵管卵巢关系至关重要。Jacobson等[5]研究表明腹腔镜可明显提高轻中度内异症不孕患者的妊娠率。本组47例中痛经症状改善有效率80%，妊娠率55.56%，术后复发 率 6.3%，治疗效果较满意。
, http://www.100md.com
3.2 腹腔镜治疗卵巢子宫内膜囊肿的优点主要为 ①对身体创伤小，恢复时间快，出血少，术后盆腔粘连少；②由于气腹形成，盆腔视野清晰，不易损伤周围脏器；③对开腹不易发现的微小病灶可以用内凝、激光或微波进行烧灼；④对不孕者可同时行输卵管通液术；⑤可使诊断和治疗一次性完成；(6)腹腔镜术可反复施行。目前主张“腹腔镜-药物-腹腔镜”三阶段治疗方案治疗子宫内膜异位症。但是腹腔镜术也存在一些不足，如缺乏实物的触觉感，如术前不细致了解囊肿的数目，易漏掉小的囊肿。其次，如有盆腔严重粘连，镜下操作难度较大，应及时改开腹术，否则可能病灶清除不干净或损伤脏器。
3.3 关于术后用药 笔者认为，子宫内膜异位症虽是良性病变，但有恶性行为，具有增生、浸润、扩散等特性，病灶很难清除干净，既使有时肉眼看不到病灶，术后最好用药3~6个月。但对不孕者，因术中行输卵管通液及纠正盆腔解剖关系，同时盆腔冲洗改变了生殖内环境，有利于受孕，术后应不用药，3~6个月仍未受孕再加药物治疗。
总之，随着微创技术的日趋成熟，腹腔镜成为诊断及治疗子宫内膜异位症的金标准。卵巢子宫内膜囊肿的腹腔镜治疗，是一种安全、有效、优于开腹术的治疗方法，具有手术微创的特点，有住院时间短，术后恢复快的优点，值得推广。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 韦有吉.妇产科学.人民卫生出版社，2002：2.
[2] 冷金花，郎景和.腹腔镜治疗子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科，2003，11：660-663.
[3] Vercellini P，Chapron C，De Giorgi O，et al.Coagulation or excision of ovarian endometriomas.Am J Obstet Gynecol，2003，188：606-610.
[4] 冯力民.腹腔镜治疗妇科疾病的新进展.北京天坛医院.第二届全国妇产科内镜新技术，2004：107-123.
[5] Jacobson T，Barlow DH，Koninckx PR，et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis.Cochrane Database Syst Rev，2002：1398., 百拇医药(陈晓莉 赵 斌)