妊高征患者手术的麻醉处理
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【摘要】 目的 探讨重度妊高征行剖宫产术的的CSEA处理的安全性及临床效果。方法 将122例重度妊高征剖宫产手术患者按麻醉方法不同随机分为腰硬联合麻醉(CSEA)组和硬膜外麻醉(EA)组，每组61例。对两组治疗效果及临床指标的变化情况进行比较分析。结果 麻醉起效时间：达到最高阻滞平面时间、麻醉开始到新生儿娩出时间(I-D)两组差异有非常显著性；最高阻滞平面：CSEA组达T4/6水平，EA组达T6/8水平；麻醉效果：CSEA组镇痛优良率100%，无一例差，EA组镇痛优良率86.8%(53/61)，有8例效果不佳，需辅助用药才完成手术。两组在吸氧情况下，SpO2均维持在97%~100%，所有病例均未发现出凝血功能异常和硬膜外血肿等其他并发症。结论 CSEA用于妊高征剖腹产有用药量小，麻醉起效快，效果更确切之优点，对母婴无不良影响。
【关键词】重度妊高征；剖宫产；CSEA；EA；并发症
妊娠高血压综合症是孕妇所特有而又常见疾病，临床表现为高血压、浮肿、蛋白尿、严重时出现抽搐昏迷，心肾功能衰竭。妊娠高血压综合征(妊高征)剖宫产手术，硬膜外应为首先考虑的选择，因单纯硬膜外失败率的发生可高达9.56%[1]。为预防硬膜外失败率的发生，减少妊高征剖宫产手术麻醉的难度，自2001年以来，本院采用腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)用于重度妊高征剖宫产手术122例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 选择对象 本组施行剖宫产分娩的重度妊高征患者122例，年龄24~39岁，体重(66.3±10.5)kg，孕期34~40周。所有病例均心功能П~Ш级，血小板计数(PLT)>100×109/L。按麻醉方法不同随机分为腰硬联合麻醉(CSEA)组和硬膜外麻醉(EA)组，每组61例。
1.2 术前准备 患者术前均予硫酸镁、氯丙嗪解痉和镇静，予降压药(如口服长效消心痛、络活喜片或予硝酸甘油、硝普钠、立其丁微泵输注)降压，(其中针剂降压药维持至围术期)，并经利尿、扩容和纠正酸中毒等综合治疗。麻醉前常规检查膝腱反射，对膝腱反射减弱、且R<16次/分的患者，给予10%葡萄糖酸钙10 ml缓慢静注[2]。
1.3 麻醉方法 两组入室后输6‰贺斯500 ml。均选择L2/3椎间隙为麻醉穿刺点。①CSEA组在穿刺成功后于蛛网膜下腔内即刻注入0.75%布比卡因1~1.5 ml，15~20s注完，退出腰穿刺针，然后由硬膜外穿刺针向头端置入导管3 cm，改平卧位后保持15°~30°左倾，调节麻醉上界平面T6以下；②EA组于置管成功后改平卧位，分次注入1.6%利多卡因，总量为10~18 ml，术后均经静脉接镇痛泵。
1.4 监测指标 ①麻醉起效时间、最高阻滞平面、麻醉效果：优：无痛，肌松好；良：无痛，有轻度牵拉反应；差：疼痛，腹肌紧，需辅助镇静、镇痛药才能完成手术；②麻醉前后ECG、BP、HR、SpO2的变化；③术中麻黄素使用情况、并发症、麻醉开始到新生儿娩出时间(I-D)及新生儿Apgar评分。
1.5 统计学处理 计量数据以(x±s)表示，组间采用配对t检验进行统计分析。计数资料以χ2检验进行统计处理。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组麻醉平面、麻醉药总量及麻醉肌松效果比较见表1。麻醉起效时间：达到最高阻滞平面时间、麻醉开始到新生儿娩出时间(I-D)两组差异有非常显著性；最高阻滞平面：CSEA组达T4/6水平，EA组达T6/8水平；麻醉效果：CSEA组镇痛优良率100%，无一例差，EA组镇痛优良率86.9%(53/61)，有8例效果不佳，需辅助用药才完成手术，见表2。两组在吸氧情况下，SpO2均维持在97%~100%，所有病例均未发现出凝血功能异常和硬膜外血肿等其他并发症。
3 讨论
重度妊高征是妊高征患者高血压、水肿、蛋白尿进一步加重，出现先兆子痫或子痫的情况，对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一[3]。终止妊娠是治疗重度妊高征的极重要的措施，而选择合适的麻醉方法，是保证术中镇痛完善、患者安静、肌松良好及母婴安全的关键。CSEA综合了脊麻以及硬膜外阻滞的优点，具有起效快、作用完善可靠、可控性强、用药量相对较小并用于术后镇痛优点，同时降低了术后头痛及低血压等副作用与并发症的发生率[4，5]。
应用CSEA可充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优势，避免其缺点。①起效快，注药5~10 min即可开始手术，镇痛肌松完全，临床满意度几乎达100%，因此加快了胎儿娩出时间，且无需辅助药物；②阻滞平面可控性强，通过调整注药速度，控制平面高低，不足时由硬膜外麻醉补充；③局麻药用量少，0.75%布比卡因1.5 ml即可满足大部分手术的需要，降低了局麻药中毒的危险。但术前综合治疗、术前访视、术中严密监测是三大关键。本文剖宫产患者术前已接受降压解痉等治疗，因而两组患者术前血压均维持在相对稳定水平，两组患者血小板都在100×109/L，患者均无硬膜外血肿发生。本组对术前用硫酸镁治疗的产妇，可根据产妇的体重和用药量判断是否检查膝腱反射，对膝腱反射减弱且R<16次/min的产妇，给予10%葡萄糖酸钙缓慢静注[2]。麻醉前开通静脉预充胶体液(血定安)300~500 ml，麻醉后平卧时手术床向左倾15°~30°并密切观察病情，及时用药处理并发症。
总之，CSEA具有简单、快捷、镇痛完全、肌松满意、可行术后止痛等优点 ......
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