预注小剂量氯胺酮对丙泊酚麻醉效果的影响(2)
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2.2 丙泊酚注射痛发生率与术后注射痛记忆率 对照组显著均高于预处理组(P<0.01)。入睡时间:预处理组显著短于对照组(P<0.01)。苏醒时间:两组间比较无统计学差异(P>0.05 )(表2)。
2.3 血流动力学改变 二组注药前平均动脉压(MAP)、心率(HR)无统计学差异(P>0.05 )。与注药前相比,对照组MAP、HR在注异丙酚后1、5 min显著性下降(P<0.05),预处理组无显著性改变(P>0.05);组间比较,对照组在注异丙酚后1、5 min平均动脉压(MAP)显著性低于预处理组(P<0.05)。
3 讨论
丙泊酚麻醉是胃镜检查最常采用的全身麻醉方法。从另一个角度来看,胃镜检查创伤小、时间短,尤其适合于观察短效麻醉药的之间的相互作用。氯胺酮的常规剂量是1~2 mg(静脉注射)[5],小剂量氯胺酮通常是指静脉注射用量为0.1～0.5 mg/kg[3]。本研究对象为胃镜检查患者,手术剌激小,故采用0.2 mg/kg较小剂量。
丙泊酚是一种“水包油”型水乳剂,长链脂肪乳作溶媒时手背静脉注射痛发生率约为20%～100%,其原因与水相中游离丙泊酚与血管内膜接触促进局部释放疼痛介质激肽与补体活化有关[5]。本研究对照组注射痛发生率为76%,与文献报道相同,但预注组发生率20%,显著低于对照组。尽管由于丙泊酚起效迅速,本研究没能对注射痛的程度作进一步的观察与分析,但这一研究结果仍能说明预注氯胺酮可显著降低注射痛发生率。氯胺酮是苯环已哌啶类静脉全麻药,它可非竞争性拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体,还可部分激动阿片受体及γ氨基丁酸受体(GABAA),从而发挥中枢性镇痛与全麻作用。但本研究预注氯胺酮后至注入丙泊酚的间隔时间在20 s内,而氯胺酮静脉注射时起效时间为45～60 s [5],故笔者推测此时氯胺酮的中枢作用尚未起效[4],说明氯胺酮除有中枢性镇痛作用外,还有局麻样作用,本研究中其减轻丙泊酚注射痛的作用可能与氯胺酮的局部镇痛作用有关。这一结果与Tan及Fujita [4]的报道是一致的。
从血流动力学变化来看,丙泊酚对心血管有明显的剂量依赖性抑制作用,它主要是由于心肌抑制与外周血管阻力下降引起,同时它还可改变压力反射机制,因此,出现血压下降与心率减慢[5]。而氯胺酮可直接兴奋交感神经系统,有明显的心血管剌激作用[5]。既往的文献报道均提示,预注小剂量氯胺酮可抑制或逆转丙泊酚对循环的抑制作用[1-4]。本研究结果,对照组注药后血压与心率较用药前均有明显下降,而预注组无统计学差异,说明预注小剂量(0.2 mg/kg)氯胺酮,较单独应用丙泊酚更能维持较稳定的血流动力学状态。
有关预注氯胺酮对术后注射痛的记忆,尚有不同的报道。铃木等报道认为无影响,但Fujita的观察结果认为可显著降低注射痛的记忆率[4]。由于术后注射痛的记忆受合并用药、手术方法与时间及血流动力学等诸多因素的影响,而既往文献的报道合并用药较多,手术内容较为复杂[4,6],因而说服力较差。本研究麻醉用药单一,且麻醉手术时间短,可排除上述因素的干扰。笔者的观察结果表明,预注组术后注射痛记忆率为20%,而对照组高达68%,说明小剂量氯胺酮有遗忘作用。这一作用,有利于患者术后的精神康复与保持良好的心境。
此外,笔者的观察结果还表明,与对照组相比,预注组丙泊酚入睡时间显著缩短,其原因可能与预注氯胺酮后“提前”镇静有关,这一作用有利于减少丙泊酚用量。另一方面,虽然本研究设计二组患者丙泊酚用法及用量相同,但苏醒时间并无统计学差异,说明预注0.2 mg/kg氯胺酮对丙泊酚麻醉苏醒无明显影响。
本研究的缺陷是没有对注射痛的程度进行评估。同时没有对麻醉苏醒质量,尤其是定向能力、认知能力及精神状态进行评估。对此,尚需进一步研究。
总之,丙泊酚麻醉前,预注小剂量(0.2 mg/kg)氯胺酮可减少丙泊酚注射痛发生率及其术后记忆率,有利于维持血流动力学稳定,在缩短丙泊酚的入睡时间的同时,对其麻醉苏醒时间无明显影响。用于胃镜检查,是一种安全、有效的麻醉方法。
参 考 文 献
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[3] 王英伟.小剂量氯胺酮的临床应用.国际麻醉学与复苏杂志,2006,27(6):381-382.
[4] Fujita Y, Sakaue G, Matsumura Y,et al.The effect intravenous low dose ketamine pretreatment before propofol injection J Clin Anesth (Jpn),2003,27(10):1575-1579.
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