腹腔镜在治疗输卵管性不孕症中的作用
【摘要】 目的 探讨评价腹腔镜技术在改善输卵管性不孕中的作用。方法 对56例输卵管不孕症患者直视下观察盆腹腔脏器变化,应用腹腔镜检查,明确盆腔病变所致的病因并同时予以相应的手术治疗。结果 术中检查发现,盆腔粘连21例,占37.5 %;子宫内膜异位症13例,占23.21 %;多囊卵巢综合征2例,占3.57 %;子宫肌瘤20例,占 35.71%。56例手术患者均在腹腔镜下操作完成手术,使输卵管游离,伞端造口,卵巢肠管粘连松解,盆腔包块消失,术后无手术并发症,术后7 d痊愈出院,随访2年,受孕率为37.5 % (21/56 )。结论 腹腔镜技术在输卵管性不孕症治疗中结合诊断及治疗于一体,较准确判断输卵管的结构与功能,具有创伤小、术后恢复快等优点,对输卵管性不孕症的治疗具有很好的效果。
【关键词】 腹腔镜;治疗;输卵管性不孕
近年来腹腔镜为不孕症的快速诊断和治疗开辟了新途径。不孕症是指女子婚后夫妇同居2年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而未受孕者:或曾孕育过,未避孕又2年以上未再受孕者。女性不孕原因很多,最多见的首推慢性盆腔炎及其引起的输卵管阻塞,其次为子宫内膜异位征、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、盆腔结核等,腹腔镜检查通过直视盆腔,可以明确病因,在诊断的同时进行治疗。具有快速、准确及损伤小的特点。现将本科采用腹腔镜技术治疗输卵管性不孕症的诊疗效果报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 选择2006年5月至2009年1月本院收治的子宫输卵管碘油照影(HSG)检查,临床诊断为输卵管阻塞或输卵管伞端积水的56例不孕症患者,年龄20~38岁,平均年龄29岁。不孕年限2~7年,原发不孕31例,占55.36%,继发不孕25例,占44.64%。所有病例均符合不孕症诊断标准,丈夫精液常规检查在正常范围。
1.2 方法 采用史赛克腹腔镜系列配套器械,56例患者术前均行全身及妇科检查、诊刮术、宫颈涂片、B超检查及阴道清洁。月经后3~7 d进行手术。
在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下,取膀胱截石位,作脐部10 mm小切口,置入腹腔镜,腹腔镜引导下沿宫口置入穿有5F导管的9F导管,找到一侧输卵管开口,沿5F导管置入穿有铂金超软导丝的3F导管,至该侧输卵管内1 cm,送导丝至输卵管内,再通输卵管,抽出导丝注入美兰,见药液自伞端流出,再通成功。观察3~7 d后如无特殊伤口拆线出院。
, 百拇医药
2 结果
患者手术当晚肛门排气14例,术后第1天肛门排气21例。术后8 h拔除尿管,平均住院4 d,痊愈出院,再通成功率为95%左右,无手术并发症。随访2年,时间3～18月,手术后正常宫内妊娠率37.5 % (21/56)。
3 讨论
在女性不孕的病因中,输卵管因素是重要的一项解剖因素。不孕夫妇女方中约有20%发现有输卵管疾病。输卵管疾病的主要原因有:各种原因引起的盆腔炎、阑尾炎、感染性流产等、输卵管手术以及子宫内膜异位症等。输卵管阻塞是造成女性不孕的主要因素,在输卵管病变中,主要以炎症粘连为主(90.4%)[1]。盆腔炎,子宫内膜异位症以及盆腔结核是造成输卵管损害引起不孕的最主要的原因,输卵管介于子宫与腹腔之间极易受到生殖活动、病原性以及邻近器官炎症直接蔓延而导致输卵管阻塞,其病变与大多数盆腔炎一样,既无疼痛,也无明显体征,因而未能及早诊治,腹腔镜检可以探视盆腔全貌,观察盆腔粘连情况和判定输卵管功能,并可在镜下行输卵管病变的矫治,同时行输卵管通液,动态观察输卵管通畅情况,在某些病例中还可起到疏通作用,恢复其生育功能。腹腔镜直视下诊断盆腔疾病,能早期明确女性不孕症的病因[2-4]检查输卵管通畅性的两种最常用的方法是子宫输卵管碘油造影(HSG)和腹腔镜手术。腹腔镜手术在输卵管性不孕的诊断中更直观、准确,可以在腹腔镜下通液还可以同时进行治疗[5],腹腔镜检查可以明确不孕症的盆腔病因,还可以同时进行手术治疗,大大缩短了女性不孕症的诊治时间,且腹腔镜具有损伤小、出血少、恢复快、术后感染及粘连机会少、住院时间短等优点,是一种简便、迅速、准确和有效诊治女性不孕症的方法。在腹腔镜下进行输卵管通液已成为当今诊断输卵管形态、功能的重要手段。应用腹腔镜可在直视盆腔脏器的同时行美蓝通液,迅速准确地了解输卵管的通畅度、阻塞部位,是诊断输卵管性不孕的最佳方法。腹腔镜最大的优点是集诊断和治疗于一体。根据在腹腔镜下观察到的不同状况行不同的矫治手术,盆腔粘连分解术:分离粘崖,恢复和重建内生殖器官正常的解剖和相互之间关系。去掉卵巢与输卵管间的薄膜状粘连及卵巢表面的薄膜包裹,有利于伞端捕捉卵细胞,纠正假卵泡未破裂黄素化综合征[6]。输卵管伞端成形术:有人主张做伞端或壶腹部造口成形术时不缝合,而是用低温(60℃~70℃)点状内凝造口处的浆膜面,既能止血,又能使输卵管黏膜面自然外翻,形成漂亮的“人工伞”,使输卵管损伤的可能性降低到最低限度,促使输卵管的功能尽快恢复。输卵管造口术:输卵管造口术是在输卵管远端完全阻塞积水部位造口,可以在伞端、壶腹部甚至是峡部。远端的输卵管阻塞通常与不同程度的盆腔粘连有关。出血是各种手术均存在的问题,腹腔镜下处理出血难于开腹手术。腹腔镜手术切口小,恢复快,不留明显疤痕,患者易于接受。而腹腔镜手术在相对封闭的腹腔内进行,避免了腹腔内脏长时间暴露,也避免手术器械、纱布等对内脏的刺激损伤而减少术后粘连。而腹腔镜可以放大视野6～8倍,所以能发现很小的病灶。子宫输卵管碘油造影能反映宫腔内及输卵管内的病变情况,但其受多方面的影响,如输卵管扭曲、痉挛、子宫内膜碎片堵塞、造影剂充量不足等,均可导致判断失误。因此子宫输卵管碘油造影对通畅者有较高的临床价值,而对不通畅者必须进一步做腹腔镜下通液检查。腹腔镜下美蓝输卵管通液术的优越性在于能迅速而准确地诊断输卵管通畅情况、阻塞部位、输卵管形态及伞端情况、子宫输卵管及盆腔的其他病变。腹腔镜与子宫输卵管碘油造影仅能反映输卵管的通畅情况或检查其外观形态,而不能评价拾卵、运卵的功能。但在不孕手术中输卵管伞端出血时,过多的电凝止血会影响伞端的功能,卵巢出血过多电凝止血可能损伤卵巢功能,甚至造成卵巢早衰。在不孕手术中达到止血目的的同时如何保护输卵管、卵巢功能成为一道难题。有学者提出腹腔镜下药物止血法带来解决的希望,但尚需更多的临床样本检验。腹腔镜术后防止粘连主要借助防粘连药物:医用几丁糖、透明质酸钠、生物蛋白胶、PLGA膜、胶原膜/胶原海绵支架等。主要通过屏障作用防止成纤维细胞侵入手术创面,防止粘连形成。通过腹腔镜能直视腹腔内脏器,能全面、精确、及时判断各器官病变性质、程度,镜下同时进行手术,输卵管美蓝通液术,动态观察输卵管的通畅程度,同时起到灌洗输卵管作用。有研究表明,腹腔镜手术是治疗输卵管远端不全闭锁的有效方法,其妊娠率可与文献报道的剖腹手术比较,妊娠率比其增高[7]。有文献报道腹腔镜手术治疗输卵管阻塞的妊娠率为40%左右[8]。对于经过腹腔镜下检查评估,证实盆腔内病变复杂并且输卵管结构、功能有较明显损害的不孕患者,应主张放弃腹腔镜手术治疗,或考虑切除病变输卵管。以利于盆腔炎症的治疗,卵巢功能的恢复,同时建议这部分患者接受体外受精、胚胎移植(IVF-ET)助孕治疗,以提高最终妊娠率。本组病例在腹腔镜技术引导下沿宫口置入穿有5F导管的9F导管,找到一侧输卵管开口,沿5F导管置入穿有铂金超软导丝的3F导管,至该侧输卵管内1 cm,送导丝至输卵管内,再通输卵管,抽出导丝注入美兰,见药液自伞端流出,再通成功。临床成功率达95%左右,并没有任何并发症发生。腹腔镜下美蓝输卵管通液术的优越性在于能迅速而准确地诊断输卵管通畅情况、阻塞部位、输卵管形态及伞端情况、子宫输卵管及盆腔的其他病变。腹腔镜与子宫输卵管碘油造影仅能反映输卵管的通畅情况或检查其外观形态,而不能评价拾卵、运卵的功能。近年发展起来的输卵管镜可直接观察输卵管内部的病变情况,包括输卵管非梗阻粘连、狭窄、息肉等,对指导治疗及预后有重要意义。通过腹腔镜的手术,明显改善了盆腔的解剖结构和输卵管的通畅性,为术后受孕创造了条件。总之腹腔镜这种融诊断与治疗为一体的优点是任何一种传统诊断方法无法替代比拟的。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] 张四友,郑敏,黄淑瑜.腹腔镜治疗输卵管伞端阻塞性不孕症的疗效分析.中国微创外科杂志,2003,2(3):158.
[2] 陈光洪,湛炜障,刘德伟,等.输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石156例.临床泌尿外科杂志,2004,19(5):303-304.
[3] 尹杰,麦能斌,何国伟,等.腔内技术急诊处理梗阻性急性肾衰.中华泌尿外科杂志,2001,22(12):726-728.
[4] 于永刚,姚华强,李学德,等.梗阻性肾功能衰竭的急诊处理.临床泌尿外科杂志,2001,16(1):70-71.
[5] 冷金花,戴毅. 腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用. 实用妇产科杂志,2006,22(12):707-709.
[6] 顾玲芬,张丽珠,顾方颖,等.应用腹腔镜及阴道B超检测不孕因素的探讨中华妇产科杂志,1996.31(1):182.
[7] 林琬君.腹腔镜手术治疗输卵管远端完全或不全闭锁的妊娠率国外医学计划生育分册,1995,14(4):247.
[8] 杨燕生,郝敏,祝育德.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断.中华妇产科杂志,1996,31(6):327-328., http://www.100md.com(罗茜)
【关键词】 腹腔镜;治疗;输卵管性不孕
近年来腹腔镜为不孕症的快速诊断和治疗开辟了新途径。不孕症是指女子婚后夫妇同居2年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而未受孕者:或曾孕育过,未避孕又2年以上未再受孕者。女性不孕原因很多,最多见的首推慢性盆腔炎及其引起的输卵管阻塞,其次为子宫内膜异位征、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、盆腔结核等,腹腔镜检查通过直视盆腔,可以明确病因,在诊断的同时进行治疗。具有快速、准确及损伤小的特点。现将本科采用腹腔镜技术治疗输卵管性不孕症的诊疗效果报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 选择2006年5月至2009年1月本院收治的子宫输卵管碘油照影(HSG)检查,临床诊断为输卵管阻塞或输卵管伞端积水的56例不孕症患者,年龄20~38岁,平均年龄29岁。不孕年限2~7年,原发不孕31例,占55.36%,继发不孕25例,占44.64%。所有病例均符合不孕症诊断标准,丈夫精液常规检查在正常范围。
1.2 方法 采用史赛克腹腔镜系列配套器械,56例患者术前均行全身及妇科检查、诊刮术、宫颈涂片、B超检查及阴道清洁。月经后3~7 d进行手术。
在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下,取膀胱截石位,作脐部10 mm小切口,置入腹腔镜,腹腔镜引导下沿宫口置入穿有5F导管的9F导管,找到一侧输卵管开口,沿5F导管置入穿有铂金超软导丝的3F导管,至该侧输卵管内1 cm,送导丝至输卵管内,再通输卵管,抽出导丝注入美兰,见药液自伞端流出,再通成功。观察3~7 d后如无特殊伤口拆线出院。
, 百拇医药
2 结果
患者手术当晚肛门排气14例,术后第1天肛门排气21例。术后8 h拔除尿管,平均住院4 d,痊愈出院,再通成功率为95%左右,无手术并发症。随访2年,时间3～18月,手术后正常宫内妊娠率37.5 % (21/56)。
3 讨论
在女性不孕的病因中,输卵管因素是重要的一项解剖因素。不孕夫妇女方中约有20%发现有输卵管疾病。输卵管疾病的主要原因有:各种原因引起的盆腔炎、阑尾炎、感染性流产等、输卵管手术以及子宫内膜异位症等。输卵管阻塞是造成女性不孕的主要因素,在输卵管病变中,主要以炎症粘连为主(90.4%)[1]。盆腔炎,子宫内膜异位症以及盆腔结核是造成输卵管损害引起不孕的最主要的原因,输卵管介于子宫与腹腔之间极易受到生殖活动、病原性以及邻近器官炎症直接蔓延而导致输卵管阻塞,其病变与大多数盆腔炎一样,既无疼痛,也无明显体征,因而未能及早诊治,腹腔镜检可以探视盆腔全貌,观察盆腔粘连情况和判定输卵管功能,并可在镜下行输卵管病变的矫治,同时行输卵管通液,动态观察输卵管通畅情况,在某些病例中还可起到疏通作用,恢复其生育功能。腹腔镜直视下诊断盆腔疾病,能早期明确女性不孕症的病因[2-4]检查输卵管通畅性的两种最常用的方法是子宫输卵管碘油造影(HSG)和腹腔镜手术。腹腔镜手术在输卵管性不孕的诊断中更直观、准确,可以在腹腔镜下通液还可以同时进行治疗[5],腹腔镜检查可以明确不孕症的盆腔病因,还可以同时进行手术治疗,大大缩短了女性不孕症的诊治时间,且腹腔镜具有损伤小、出血少、恢复快、术后感染及粘连机会少、住院时间短等优点,是一种简便、迅速、准确和有效诊治女性不孕症的方法。在腹腔镜下进行输卵管通液已成为当今诊断输卵管形态、功能的重要手段。应用腹腔镜可在直视盆腔脏器的同时行美蓝通液,迅速准确地了解输卵管的通畅度、阻塞部位,是诊断输卵管性不孕的最佳方法。腹腔镜最大的优点是集诊断和治疗于一体。根据在腹腔镜下观察到的不同状况行不同的矫治手术,盆腔粘连分解术:分离粘崖,恢复和重建内生殖器官正常的解剖和相互之间关系。去掉卵巢与输卵管间的薄膜状粘连及卵巢表面的薄膜包裹,有利于伞端捕捉卵细胞,纠正假卵泡未破裂黄素化综合征[6]。输卵管伞端成形术:有人主张做伞端或壶腹部造口成形术时不缝合,而是用低温(60℃~70℃)点状内凝造口处的浆膜面,既能止血,又能使输卵管黏膜面自然外翻,形成漂亮的“人工伞”,使输卵管损伤的可能性降低到最低限度,促使输卵管的功能尽快恢复。输卵管造口术:输卵管造口术是在输卵管远端完全阻塞积水部位造口,可以在伞端、壶腹部甚至是峡部。远端的输卵管阻塞通常与不同程度的盆腔粘连有关。出血是各种手术均存在的问题,腹腔镜下处理出血难于开腹手术。腹腔镜手术切口小,恢复快,不留明显疤痕,患者易于接受。而腹腔镜手术在相对封闭的腹腔内进行,避免了腹腔内脏长时间暴露,也避免手术器械、纱布等对内脏的刺激损伤而减少术后粘连。而腹腔镜可以放大视野6～8倍,所以能发现很小的病灶。子宫输卵管碘油造影能反映宫腔内及输卵管内的病变情况,但其受多方面的影响,如输卵管扭曲、痉挛、子宫内膜碎片堵塞、造影剂充量不足等,均可导致判断失误。因此子宫输卵管碘油造影对通畅者有较高的临床价值,而对不通畅者必须进一步做腹腔镜下通液检查。腹腔镜下美蓝输卵管通液术的优越性在于能迅速而准确地诊断输卵管通畅情况、阻塞部位、输卵管形态及伞端情况、子宫输卵管及盆腔的其他病变。腹腔镜与子宫输卵管碘油造影仅能反映输卵管的通畅情况或检查其外观形态,而不能评价拾卵、运卵的功能。但在不孕手术中输卵管伞端出血时,过多的电凝止血会影响伞端的功能,卵巢出血过多电凝止血可能损伤卵巢功能,甚至造成卵巢早衰。在不孕手术中达到止血目的的同时如何保护输卵管、卵巢功能成为一道难题。有学者提出腹腔镜下药物止血法带来解决的希望,但尚需更多的临床样本检验。腹腔镜术后防止粘连主要借助防粘连药物:医用几丁糖、透明质酸钠、生物蛋白胶、PLGA膜、胶原膜/胶原海绵支架等。主要通过屏障作用防止成纤维细胞侵入手术创面,防止粘连形成。通过腹腔镜能直视腹腔内脏器,能全面、精确、及时判断各器官病变性质、程度,镜下同时进行手术,输卵管美蓝通液术,动态观察输卵管的通畅程度,同时起到灌洗输卵管作用。有研究表明,腹腔镜手术是治疗输卵管远端不全闭锁的有效方法,其妊娠率可与文献报道的剖腹手术比较,妊娠率比其增高[7]。有文献报道腹腔镜手术治疗输卵管阻塞的妊娠率为40%左右[8]。对于经过腹腔镜下检查评估,证实盆腔内病变复杂并且输卵管结构、功能有较明显损害的不孕患者,应主张放弃腹腔镜手术治疗,或考虑切除病变输卵管。以利于盆腔炎症的治疗,卵巢功能的恢复,同时建议这部分患者接受体外受精、胚胎移植(IVF-ET)助孕治疗,以提高最终妊娠率。本组病例在腹腔镜技术引导下沿宫口置入穿有5F导管的9F导管,找到一侧输卵管开口,沿5F导管置入穿有铂金超软导丝的3F导管,至该侧输卵管内1 cm,送导丝至输卵管内,再通输卵管,抽出导丝注入美兰,见药液自伞端流出,再通成功。临床成功率达95%左右,并没有任何并发症发生。腹腔镜下美蓝输卵管通液术的优越性在于能迅速而准确地诊断输卵管通畅情况、阻塞部位、输卵管形态及伞端情况、子宫输卵管及盆腔的其他病变。腹腔镜与子宫输卵管碘油造影仅能反映输卵管的通畅情况或检查其外观形态,而不能评价拾卵、运卵的功能。近年发展起来的输卵管镜可直接观察输卵管内部的病变情况,包括输卵管非梗阻粘连、狭窄、息肉等,对指导治疗及预后有重要意义。通过腹腔镜的手术,明显改善了盆腔的解剖结构和输卵管的通畅性,为术后受孕创造了条件。总之腹腔镜这种融诊断与治疗为一体的优点是任何一种传统诊断方法无法替代比拟的。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] 张四友,郑敏,黄淑瑜.腹腔镜治疗输卵管伞端阻塞性不孕症的疗效分析.中国微创外科杂志,2003,2(3):158.
[2] 陈光洪,湛炜障,刘德伟,等.输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石156例.临床泌尿外科杂志,2004,19(5):303-304.
[3] 尹杰,麦能斌,何国伟,等.腔内技术急诊处理梗阻性急性肾衰.中华泌尿外科杂志,2001,22(12):726-728.
[4] 于永刚,姚华强,李学德,等.梗阻性肾功能衰竭的急诊处理.临床泌尿外科杂志,2001,16(1):70-71.
[5] 冷金花,戴毅. 腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用. 实用妇产科杂志,2006,22(12):707-709.
[6] 顾玲芬,张丽珠,顾方颖,等.应用腹腔镜及阴道B超检测不孕因素的探讨中华妇产科杂志,1996.31(1):182.
[7] 林琬君.腹腔镜手术治疗输卵管远端完全或不全闭锁的妊娠率国外医学计划生育分册,1995,14(4):247.
[8] 杨燕生,郝敏,祝育德.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断.中华妇产科杂志,1996,31(6):327-328., http://www.100md.com(罗茜)