微创小骨窗开颅术治疗高血压脑出血临床探讨
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【摘要】 目的 探讨微创小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效。方法 回顾分析80例患者的临床资料。结果 80例患者存活65例,死亡15例。结论 因此,须详细了解患者平时的基础血压,躁动患者应使用镇静剂,术前、术后控制血压,术中要注意操作轻柔、精细,减少损伤,不必强调血肿完全清除,血肿清除后残腔要填充生理盐水,术后酌情使用脱水药等。应该针对患者病情尽早采取预防措施,充分重视术后并发症的防治,以提高手术治愈率。
【关键词】 显微镜;微创;高血压脑出血
作者单位:450000河南省郑州大学公共卫生学院
高血压是一种常见病、多发病,高血压性脑出血是其最严重的并发症之一,其预后不良,致残率及死亡率高,我科自2007年1月至2009年12月采用显微镜下微创小骨窗开颅术治疗高血压脑出血取得较好疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2007年1月至2009年12月采用显微镜下微创窗开颅治疗高血压脑出血80例。其中男58例,女22例,年龄36~80岁,均有高血压病史,3~25年。所有病例发病6 h内手术。术前无脑疝形成,无明显手术禁忌证,排除颅内动脉瘤、血管畸形及肿瘤卒中引起的血肿。本组病例均行以OM线为基线头颅CT扫描,基底节区出血51例,皮质下为12例,丘脑出血5例,一侧脑室积血10例,双侧脑室积血2例。按多田公式计算,20~30 ml 18例,30~40 ml 29例,40~50 ml 21例,50~60 ml 8例,>60 ml 4例。
1.2 手术方法 所有病例均在气管插管全麻下进行手术,根据CT定位选择血肿量最大且距皮层最近处层面为切口位置,纵行切开头皮约4 cm,用磨钻钻孔后,以铣刀形成一直径3 cm的骨窗,电凝硬脑膜血管,悬吊硬脑膜后。呈“十”字切开,避开重要功能区和大的血管,用脑穿针依CT片上血肿定位及深度穿刺以探明脑内血肿部位、方向及离皮层的距离。电凝切开皮层1~2 cm,在小型脑压板协助下,在显微镜下操作,沿穿刺道深入血肿腔,清除全部或大部分血肿,周边与底部的粘连紧密的血肿避免强行剥除。活动性出血点在显微镜下用双极电凝止血,小的渗血用明胶海绵轻压之,无菌生理盐水冲洗血肿腔,仔细检查无活动性出血后,血肿腔内放置内径5 mm的硅胶引流管。
1.3 术后管理 术后严密监测颅内压,控制脑水肿、降低颅内压,防止颅内压增高所致的继发性脑损害;严格调控血压,早期注意镇静,保持血压稳定,控制高血压、防止再出血,严密观察引流情况;术后24 h内复查头颅CT了解残留血肿情况,并动态跟踪复查头颅CT指导治疗,血肿残余小于5%时拔出引流管;防治肺部感染,估计术后3 d内仍昏迷者,预防性气管切开;昏迷患者早期留置胃管,防治消化道出血;积极防治尿路感染、急性肾功能衰竭、应激性血糖增高、循环系统并发症等;维持水电解质及酸碱平衡;加强全身支持治疗,视病情尽早行康复治疗。
1.4 疗效评定 采用功能等级评价标准:I级:基本日常生活和工具性日常生活能力所规定的活动及工作都能独立。Ⅱ级:基本日常生活能独立,但工具日常生活部分依赖。Ⅲ级:基本日常生活(<3项)及工具性日常生活部分依赖。Ⅳ级:基本日常生活(3项≤B<5项)和工具性日常生活部分依赖。V级:基本日常生活(≥5项)和工具性日常生活完全依赖;死亡。
2 结果
本组80例患者存活65例,死亡15例。死亡原因:再出血3例,肺部感染3例,消化道出血2例,肾功能衰竭2例,多脏器衰竭3例,继发脑干出血2例。死亡患者中血肿量30~50 ml者3例;51~70 ml者7例;71~90 ml者4例;>90 ml者1例。小脑半球出血5例。存活患者随访3~6个月后恢复情况:Ⅰ级:22例;Ⅱ级:27例;Ⅲ级:10例;Ⅳ级:6例。
3 讨论
3.1 手术适应证 手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压(未破坏)的神经元有恢复的可能,预防和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环[1]。其适应证为:经内科治疗无效,颅内压持续升高,病情继续加重,在无手术禁忌的情况下,应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿;幕上血肿量>30 ml、中线结构移位>1 cm者,幕下血肿量>10 ml、有脑干或第四脑室受压者;GCS评分≤13分,患者呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期;年龄≤50岁者,其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄患者差,而手术耐受能力较强,多主张手术治疗;血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展者;手术后病情一度好转,但经一段时间后症状逐渐加重,CT扫描确定有血肿形成应再次手术。禁忌证:有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者;脑疝晚期,双侧瞳孔散大、去皮层强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者;患者和家属拒绝手术者。
3.2 手术优点 采用微创小骨窗开颅手术方法简单、时间短,血肿清除后可立即取得减压效果减轻脑水肿,防止血管损伤等继发性损害,使受损神经元尽可能恢复功能,减少脑组织暴露时间和面积,牵拉少,不易造成深部核团损伤,止血及清除血肿彻底的优点[2]。术后意识障碍恢复较快,并发症相对减少,即使高龄或伴有严重心、肺、肾疾病的患者也可承受该手术。微创小骨窗开颅术既具有骨瓣开颅术视野清晰、止血可靠、清除血肿彻底的优点,避免了细孔锥颅血肿引流误伤血管、引流不彻底、引流管摆放位置不满意的弊端。
3.3 术后并发症的防治 脑出血患者术后血压升高控制困难,易发生再出血[3]。须详细了解患者平时的基础血压,躁动患者应使用镇静剂,术前、术后控制血压,术中要注意操作轻柔、精细,减少损伤,不必强调血肿完全清除,血肿清除后残腔要填充生理盐水,术后酌情使用脱水药等 ......
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