血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因鉴别诊断中的应用(2)
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3 讨论
传统上根据腹水中总蛋白含量将腹水分为漏出液和渗出液,蛋白浓度25 g/L 为漏出液,≥25 g/L 为渗出液,以此标准,从上面统计数据分析,肝硬化腹水总蛋白分为(28.6±4.5)g/L,≥25 g/L 应为渗出液,但我们纳入标准已排除了腹膜炎,实际上应为漏出液,故其不能准确的反应腹水的性质。1978年,hoefs[2]提出了SAAG的概念,认为该指标能较真实地反映门静脉压力,可提高腹水诊断的准确性。Rector等[3]采用门静脉穿刺和肝静脉插管法测定肝硬化患者的门静脉压力,证实门静脉压力与SAAG极为相关。SAAG≥11 g/L 的腹水提示为门静脉高压所致(包括肝硬化、慢性心功能不全及布2加综合征等),SAAG<11 g/L则为非门静脉高压性腹水(包括腹腔恶性肿瘤、腹腔结核、胰源性腹水及肾病综合征等)。SAAG不但可以反应门静脉压力,且不受腹水是否感染、使用利尿剂或治疗性腹腔穿刺、输注白蛋白前后以及肝病病因等因素的影响。血浆与腹水胶体渗透压之差应等于门静脉毛细血管压与腹腔流体静水压之差[4]。在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高,故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高,而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分,通过检测SAAG可间接反映门静脉压力[5]。门脉高压时,血管内与腹腔流体静压差增大,驱动液体从毛细血管进人腹腔。为建立新的平衡(Runyon研究表明这个平衡点是11 g/L),血浆与腹水胶体渗透压之差增大[6]。研究报道门静脉高压患者SAAG≥11 g/L,精确度为97%,而SAAG<11 g/L 则没有门静脉高压,精确度也是97%[7]由于白蛋白是维持胶体渗透压的主要因素,故血管内外的白蛋白梯度(SAAG)可以反映静水压差(即门脉压力) [8]。虽然血清和腹水白蛋白浓度会随着时间以及腹水感染、利尿剂应用、治疗性腹水穿刺、白蛋白输入等改变,但这种改变是同步的[9]。
本文通过对106例腹水的分析发现,门脉高压性腹水的SAAG与非门脉高压腹水的SAAG比较差异有显著性意义。以SAAG>11 g/L为临界值,诊断门脉高压性腹水的敏感度为95.83%,特异度为96.67%,准确度为96.15%,与近期文献报道结果类似[10]。同一患者的门脉压力是相对稳定的,在患者摄入食盐、静脉输注白蛋白、使用利尿剂或治疗性腹腔穿刺前后,其SAAG没有或仅有极细微的变化。但当患者出现低血压、休克时,门静脉压力随之降低,SAAG减少;另外,腹水中的脂质会干扰白蛋白的测定,乳糜腹水产生高SAAG;高球蛋白血症患者,因球蛋白也能产生渗透压,使SAAG值减少。本组资料中1例肝硬化低SAAG者血清球蛋白>50 g/L。
综上所述,大量研究表明,虽然SAAG 对于门脉高压与非门脉高压性腹水的鉴别较传统鉴别渗、漏出液的概念更准确,但不能解释腹水形成的机制,更不能取代多核细胞计数、细菌培养及细胞学等检查在诊断结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤、自发性腹膜炎中的地位,因此SAAG仍需要联合其他指标才能提高腹水诊断的准确率。
参 考 文 献
[1] 张滔,赵新颜,贾继东,等. 血清-腹水白蛋白梯度在鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水中的临床意义. 实用临床医药杂志,2007,11(3):25-35.
[2] Hoefs JC. Serum p rotein concentration and portal p ressure determine the ascites fluid p rotein concentration in patients with chronic liverdisease. J Lab ClinMed,1983,102 (2): 260-273.
[3] RectorWG,Reynolds TB. Superiority of serumascites albumindifference over the ascites total p rotein concentration in separation of"transudative"and"exudative"ascites. Am J Med,1984,77(1): 83-85.
[4] 陈育建,李雪飞,高峰.血清腹水白蛋白梯度诊断非门脉高压性腹水价值.实用中西医结合临床,2007,7(1):1-2.
[5] Akriviadis EA,Kapnias D,HadjigarivelM,et al ......
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