脑出血患者的护理
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【关键词】
脑出血;病情观察;护理
脑出血系指非外伤性脑实质内出血，最常见的病因是高血压和动脉硬化，极少数为其他原因所致。由于出血产生颅内血肿导致该部脑组织受压水肿，进而影响颅内血液及脑脊液循环，引起脑组织水肿，颅内压增高，甚至脑疝形成，危及生命。临床表现为急骤起病，神志障碍，颅内压增高等全脑症状及肢体瘫痪、麻木、颅神经麻痹等局灶症状。此类患者大多病情危重，是人类死亡及致残的主要原因之一。在积极治疗的基础上，采取积极有效的护理措施，对脑出血患者的预后有积极的影响,可减少并发症和死亡率。现将本人在对脑出血患者护理过程中的体会总结如下。
1 临床资料
2007年1月至9月我院神经内科共收治脑出血患者43名，其中5人痊愈出院，31人好转出院，7人死亡。
2 常规护理
视病情将患者安置在抢救室或较安静的病房，减少不良刺激，绝对卧床，颈部后仰，头部稍垫高15°~20°，禁止剧烈搬动，取下活动性假牙，头偏一侧，以防呕吐物误吸引起窒息。加床档以防患者坠床。为保护脑细胞，于头部置冰帽或在两侧颈动脉部位和头部放置冰袋。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸氧，氧浓度在3~5 L/min，保证脑组织供氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。迅速建立快速静脉输液通路，必要时给予留置导尿，重症者连接多参数监护仪监测心电、脉搏、血压、血氧饱和度等。同时应密切观察意识、瞳孔、肢体活动及其他各种反射等情况的变化，保持肢体功能位。建立特护记录或重症记录，根据患者病情的发展过程和特点制定好周密的护理计划，急性期以抢救生命为主，恢复期以预防为主，康复期以功能恢复为主。
3 用药期间的护理
使用甘露醇降颅压时要保证快速输入，如同时联合使用其他脱水药物要注意交替使用及使用间隔，以达到持续、平稳降颅压的效果。甘露醇在快速滴入时会引起心脏、肾脏的损害。因此，应注意观察尿量、色、有无心悸等不良反应，监测血电解质、肾功能的变化。老年患者一旦出现尿常规异常等肾损害表现，应停用甘露醇。中年患者可根据患者病情和肾功能调整甘露醇用药剂量、时间及联合其他脱水药。一般血压控制在160/100 mm Hg为宜，血压过高时应抬高床头约30°~45°，血压接近正常时，即将床头放平，如血压下降过低，则需将头位放低，如血压持续过低，尚需适当应用升压药以维持血压水平。
4 并发症的预防及护理
4.1 脑疝 与脑出血、颅内压增高有关。采取相应的护理措施，保持环境安静，避免各种不良刺激，绝对卧床休息4~6周，头部抬高15~30°，头偏向一侧，口角稍向下，以利于分泌物及呕吐物自然引出，避免剧烈活动和增加脑压的因素。如患者出现剧烈头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则等症状应及时通知医生，并尽量减少变换体位，使用脱水剂时要保证快速输入，以达到脱水降颅压作用。
4.2 肺部感染 保持病房适宜的温湿度，经常通风、换气、及时清除呼吸道分泌物、清醒的患者应鼓励咳嗽，昏迷者应头偏一侧，定时拍背，昏迷或咳嗽无力者，如排痰不畅可给予吸痰，必要时行气管切开；加强口腔护理，2次/d。观察体温、脉搏、血象变化及相关的症状、体征。鼻饲时抬高床头30°~90°，鼻饲后保持半卧位30 min，可有效减少吸入性肺炎的发生率，提高生命质量。
4.3 尿路感染及便秘 尿失禁、尿潴留的患者应在严格无菌操作下留置导尿，保持尿管通畅，每日消毒导尿口和会阴，并更换集尿袋。长期留置导尿的患者应视情况给予膀胱冲洗，观察尿的颜色、性质、并记录。患者无大便，对药源性便秘患者应及时向医生报告病情，调节药物或剂量，指导及给予患者科学饮食，饮食中增加粗纤维含量。可按摩腹部，刺激肠蠕动，促使大便排出。可给予缓泻剂、开塞露、甘油栓等。开塞露直肠给药在防治重症脑出血并发MODS方面有很好的治疗作用，可有效控制器官功能的衰竭，减少致残率和死亡率。但急性期禁止灌肠，及排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或再出血。
4.4 应激性溃疡 脑出血患者意识障碍或消化道出血者宜禁食，24~48 h之后放置胃管。患者颅内高压状态下影响下丘脑及脑干功能，导致自主神经功能紊乱和肾上腺皮质激素分泌增加，增强迷走神经兴奋性，使胃酸分泌增多，H﹢逆弥散增加，导致胃黏膜糜烂、坏死、溃疡形成，引起消化道出血。应预防使用西咪替丁等H2受体阻断药，它能有效减少胃酸分泌，减轻胃黏膜损害，降低应激性溃疡的发生率。并发应激性溃疡时应禁食，给予止血药如经胃管给冰盐水、凝血酶等。
4.5 压疮 应首先保持床面干燥、平整、无渣屑，建立翻身卡，每隔2~3 h翻身一次，对骨突部位放置气圈、海绵垫或棉垫，使受压部位悬空。保持皮肤清洁干燥，每天用清水擦洗受压部位2~3次，衣物被褥污湿后应及时更换，保持臀部、会阴部清洁干燥。定时按摩受压部位，每日2~4次，对骨骼隆起部位，每次至少需按摩3~5 min，以活血通经。
5 心理护理
患者常伴有失语、偏瘫、生活不能自理，在加上对疾病缺乏认识，很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。护理工作中及时掌握患者的心理状态和情绪变化，针对早期发现的问题，及时采取心理疏导。还应多与患者及家属交流，对患者或家属提出的问题给予耐心的解释和指导，并讲解有关疾病的知识，使其了解到疾病的诱因和预防方法，提高其认知能力，配合治疗。
6 康复护理
急性期以预防为主，注意良肢位的摆放。病情稳定后早期要进行被动性的反复运动训练，防止肌肉萎缩和功能减退 ......
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