结肠直肠癌的表现\治疗和危险因素的回顾性分析(2)
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2.5 危险因素分析 单变量分析显示，高龄、肿瘤近端穿孔和术中输血可以显著影响严重并发症的发生率。高龄、女性、肿瘤近端穿孔是死亡率的预测因素。多元回归分析显示术中输血可以作为预测严重并发症的独立因素(表3)。
表3
3 讨论
对于伴完全梗阻或穿孔的结肠直肠癌患者需要进行紧急手术干预。国外报道梗阻和穿孔有向高龄发展的趋势[4,5]，我们的研究证实了这一点。急症症状的危险依据肿瘤的位置而不同。该研究中梗阻和穿孔最多发生在左侧结肠癌，这与文献报道一致[2]。尽管病例数较少，但是有半数的肿瘤在直肠上端发生穿孔。梗阻性结肠直肠癌多发生在较高位置，而肝转移则不多见[8]。同样，发生穿孔的肿瘤的分期较非复杂性肿瘤的分期高[5,7]。梗阻性肿瘤的分期与穿孔性肿瘤的分期之间的差异无统计学意义(Dukes‘C+D)。有研究认为，梗阻性癌诊断延迟的原因是导致梗阻所需的时间，而肿瘤穿孔可能是由肿瘤本身坏死造成的。复杂性结肠直肠癌患者常常需要进行急诊手术，这有助于根治性治疗，提高存活率。本研究中，穿孔性癌总的切除率和根治性切除率比其他文献报道的低[3,8]。
急诊切除后行回肠结肠吻合是公认的治疗右侧结肠梗阻性或穿孔性肿瘤的手术方法，即使存在小肠膨胀和腹膜炎时也是可行的[3]。对于左侧结肠肿瘤患者，还可采用不连续性切除[9]。急诊手术后，梗阻性或穿孔性结肠直肠癌的发病率和死亡率仍有争议，分别在34%~60%之间和5%~40%之间[8,9,10]，这些差异可能是因为样本的一般情况及标准设计不同。我们的研究中，致死率与以前的报道相似，而发病率少高于以往报道。有些研究报道一期切除和吻合之后的伤口开裂的比例显著增高，尤其是左侧肿瘤，右侧较少见[8]。
了解结肠直肠癌的急诊症状对结局的影响有助于进行术前危险程度的评估，辨别高危患者，以便于实施其他辅助治疗。从以往情况看，评估各种不利于结局的危险因素是基于可能的危险因子的单变量和双变量分析，如主要诊断[11]。我们基于多变量分析及相对大的样本量评估发病率和死亡率的可能危险因素。尽管有些作者认为高龄不是复杂性结肠直肠癌预后不良的原因[6]，但是我们发现该因素是判断预后的一个重要指标，甚至可以单独对致死率造成负性影响，其他研究也有类似报道[9]，而且女性的致死率较高。肿瘤的位置可能不影响该病的结局，因为左右结肠肿瘤患者中死亡率和严重并发症的发生率的差异没有统计学意义。可能是影响肠穿孔预后的因素比较复杂，至于肿瘤穿孔是否可以导致该病预后不良仍然不清楚，发现肿瘤穿孔的位置和预后之间的相关性无统计学意义。然而，单变量分析显示邻近肿瘤的穿孔是发病率和死亡率的一个预测因素。
术中输血可以增加结肠直肠癌手术的细菌感染发生率，因为输血患者中感染发生率显著高于未输血患者68%和42%(P=0.009)，说明术中输血对于预测严重感染有显著意义。但是输血患者疾病的严重性并不比未输血患者重，也不能根据术中输血来预测死亡率。
总之，我们的研究结果与其他研究一致，即结肠直肠癌的梗阻和穿孔的发病率和死亡率仍然较高。尽管许多晚期患者是死于内科并发症，但是腹膜炎仍是高死亡率的一个重要原因。外科医生应当注意到，高龄、重要的合并症、严重的多器官衰竭和术中输血是预后不良的影响因素。为了改善手术结局，建议对于具有这些高危因素的患者采取强有力的外科治疗措施。
参考文献
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[2] Runkel NS, Hinz U, Lehnert T, et al.Improvement outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine.Br J Surg 1998,85:1260-1265.
[3] Mandawa N, Kumar S, Pizzi WF, et al.Perforated colorectal carcinomas.Am J Surg 1996,172:236-268.
[4] 隋国德, 胡三元, 牛兆健, 张光永, 张海峰.老年结直肠癌合并急性肠梗阻:附116报告.中国普通外科杂志,2007,16(4):324-326.
[5] Kyllonen LEJ.Obstruction and perforation complicating colorectal carcinoma:an epidemiologic and clinical study with special reference to incidence and survival.Acta Chir Scand 1987,153:607–614.
[6] García-Valdecasas JC, Llovera JM, de Lacy AM, et al.Obstructing colorectal carcinomas ......
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