探讨妇科常见肿瘤的编码
【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤、子宫颈癌和卵巢恶性肿瘤的疾病与手术编码问题。方法 根据肿瘤的具体部位进行疾病分类，依据手术范围、入路、方式及伴随的其他操作决定手术编码。结果 介绍了三种疾病的分类原则及编码方法。结论 疾病编码应阅读手术记录明确病变部位，手术编码应按手术切除的范围和是否伴随有盆腔淋巴结清扫, 决定手术编码。
【关键词】 子宫肌瘤；子宫颈癌；卵巢恶性肿瘤；ICD-10；ICD-9-CM-3
女性生殖器官各个部位均可发生肿瘤，最常见的是子宫和卵巢肿瘤。良性肿瘤以子宫肌瘤最常见；恶性肿瘤以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌为常见，严重威胁着妇女的健康和生命。下面关于妇科常见肿瘤ICD-10疾病分类编码和ICD-9-CM-3手术编码的一些体会，与同行们共同学习探讨。
1 子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织组成，又称子宫平滑肌瘤，多见于30~50岁妇女。医师在诊断中极少写出具体部位，编码员如不认真阅读病历，将出现很多9(部位未特指)的编码，导致分类不准确。
1.1 子宫平滑肌瘤在ICD-10中分类于D25[1],用亚目区分部位。子宫平滑肌瘤，未特指 如：某妇科病历，出院诊断为子宫肌瘤，冠状动脉粥样硬化性心脏病，糖尿病，经过阅读手术记录后，选择D25.2(子宫浆膜下肌瘤)为主要诊断编码。对于有手术治疗的病例，编码员通过手术记录、病程记录或病理报告单基本能找出具体部位，使该编码更具体、准确。我们将该病种ICD-10分类资料复印送至相关科室，引起临床医师对病历书写的重视，已收到一定的效果。
1.2 子宫壁内平滑肌瘤
1.3 子宫浆膜下层平滑肌瘤
1.4 子宫平滑肌瘤的手术编码 ICD-9-CM-3手术操作分类是按照子宫切除的范围、方式和入路进行分类的。即是否全子宫切除、是否借助腹腔镜、手术是经腹还是经阴道。常见的手术有：全子宫切除术68.4(68.41腹腔镜下经腹全子宫切除术、68.49其他和未特指的腹式全子宫切除术)和68.5(68.51腹腔镜辅助阴道子宫切除术、68.59其他和未特指的阴道子宫切除术)；次全子宫切除术68.3(68.31腹腔镜下子宫颈上子宫切除术、68.39其他和未特指的腹式次全子宫切除术)；子宫肌瘤切除术68.29(包括腹腔镜下、腹式和经阴道)等；
2 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,发病年龄高峰在50岁左右，近年来有年轻化的趋势。子宫颈内为宫颈内膜,子宫颈阴道部的可视部分为外宫颈。宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与宫颈阴道部鳞状上皮交接处。子宫颈癌ICD-10分类轴心、手术分类轴心与临床上的书写习惯有很大区别,编码员应当注意，避免编码错误。
2.1 在ICD-10中,子宫颈癌C53[1]是按照具体部位为轴心分类的。C53.0宫颈内膜恶性肿瘤;C53.1外宫颈恶性肿瘤;C53.8宫颈交搭跨越的损害;C53.9宫颈，未特指。
在病案首页诊断中,医师通常不写明癌瘤的具体部位,导致编码员易将不明确部位的子宫颈癌分类到C53.9,其实通过阅读手术记录，大部分的子宫颈癌是有具体部位的。多数宫颈癌的编码是C53.1外宫颈恶性肿瘤。医师习惯称内生型子宫颈癌实际上是指宫颈内膜癌C53.0,外生型子宫颈癌是指外宫颈癌C53.1。
2.2 子宫颈癌手术分类
在ICD-9-CM-3手术操作分类中,子宫颈癌手术分类是按照子宫切除的范围、方式和入路进行分类的。即子宫全切除术还是根治性切除术、手术是否借助腹腔镜、手术入路是经腹还是经阴道、术中是否伴有淋巴结清扫等。如：68.6经腹根治性子宫全部切除术，68.61腹腔镜下根治性腹式子宫切除术68.69，其他和未特指的腹式根治性子宫切除术，另编码:任何同时进行的(淋巴腺清扫术40.3、40.5，输卵管和卵巢去除术65.31~65.64)[2]。
常见的手术名称有：扩大的全子宫切除术；次广泛全子宫切除术；广泛性全子宫切除术；超广泛性全子宫切除术。如：扩大的全子宫切除术是作为治疗诊断明确、不需保留子宫的子宫颈原位癌的主要方法,有腹式、阴式和腹腔镜下三种。
手术编码原则与实际手术名称存在一定差距,在手术切除的范围、术式、入路等方面ICD-9-CM-3都有详细分类,但在根治与否就要看是否有淋巴结的清扫。如以上四种术式,前两种(扩大全子宫切除术、次广泛全子宫切除术)，没有淋巴清扫，编码到68.4与68.5,而后两种手术(广泛性全子宫切除术、超广泛性全子宫切除术)伴随有淋巴清扫,要编码到68.6与68.7。
3 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一,五年存活率较低,同时卵巢组织复杂,是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢恶性肿瘤种类繁多、分类复杂，较常见的病理形态类型有4种:①卵巢上皮性恶性肿瘤:常见有浆液性囊腺癌、未分化癌;②性索间质恶性肿瘤:常见有未成熟囊性畸胎瘤、内胚窦瘤;③生殖细胞恶性肿瘤:常见有颗粒细胞瘤;④转移性肿瘤:常见有库肯勃瘤。所以在查找形态学编码时,要注意其形态学特点,避免查找错误。原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期：Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢；Ⅱ期：一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散；Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤,伴病理证实的盆腔外的腹腔转移和(或)区域性淋巴结转移。Ⅳ期：超出腹腔外的远处转移。
3.1 卵巢恶性肿瘤的疾病分类 卵巢恶性肿瘤的部位编码，肿瘤-卵巢恶性原发：C56；恶性继发：C79.6。
3.2 卵巢恶性肿瘤的手术分类 卵巢恶性肿瘤应根据探查结果,判断肿瘤分期并决定手术切除范围。Ⅰa、Ⅰb期:全子宫、双附件切除术;Ⅰc期:全子宫、双附件、大网膜切除术。Ⅱ期~Ⅲ期:全子宫、双附件、大网膜切除术,伴盆腔彻底清扫(肿瘤细胞减灭术)。较简单的手术方式，如：单侧附件切除术65.49,主要是肿瘤形态分化好的年轻患者,需要保留生育能力。明确卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术,需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码。只有通过阅读手术记录，弄清具体的手术范围，才能使该编码更具体、准确。
4 讨论
对子宫肌瘤、宫颈癌编码时,编码员要了解ICD-10分类原则,子宫颈的解剖及宫颈癌的好发部位,以及医师的书写习惯,才能准确编码。在子宫肌瘤、宫颈癌手术编码中, 弄清手术的切除范围、入路、方式及是否借助腹腔镜辅助，是否伴有淋巴结清扫等,最后决定手术编码。没有盆腔淋巴清扫属非根治性手术，所以编码到68.4与68.5,有盆腔淋巴清扫的要编码到68.6与68.7属根治性手术。
卵巢恶性肿瘤病理形态类型复杂,在查找形态学编码时避免错误。手术分类要根据手术切除范围进行综合编码，如68.8与57.71的区别在于女性全盆与女性半盆器官的切除；68.4与68.6的区别在于前者经腹子宫切除术不伴有淋巴结清扫,后者伴有淋巴结清扫。
准确分类的关键是编码员在进行编码时应认真阅读手术记录,从手术记录中找到子宫颈癌和子宫肌瘤的具体部位,以及手术的术式、入路、范围和伴随淋巴结清扫等。如果从手术记录中仍然找不到具体部位,编码员应与临床医师进行沟通,直到弄清楚为止。
参考文献
[1] 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类.人民卫生出版社，1996.
[2] 刘爱民.ICD-9-CM-3 2008版.人民军医出版社，2008:11., http://www.100md.com(佘璇瑜 李 彤 黄亚容)
【关键词】 子宫肌瘤；子宫颈癌；卵巢恶性肿瘤；ICD-10；ICD-9-CM-3
女性生殖器官各个部位均可发生肿瘤，最常见的是子宫和卵巢肿瘤。良性肿瘤以子宫肌瘤最常见；恶性肿瘤以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌为常见，严重威胁着妇女的健康和生命。下面关于妇科常见肿瘤ICD-10疾病分类编码和ICD-9-CM-3手术编码的一些体会，与同行们共同学习探讨。
1 子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织组成，又称子宫平滑肌瘤，多见于30~50岁妇女。医师在诊断中极少写出具体部位，编码员如不认真阅读病历，将出现很多9(部位未特指)的编码，导致分类不准确。
1.1 子宫平滑肌瘤在ICD-10中分类于D25[1],用亚目区分部位。子宫平滑肌瘤，未特指 如：某妇科病历，出院诊断为子宫肌瘤，冠状动脉粥样硬化性心脏病，糖尿病，经过阅读手术记录后，选择D25.2(子宫浆膜下肌瘤)为主要诊断编码。对于有手术治疗的病例，编码员通过手术记录、病程记录或病理报告单基本能找出具体部位，使该编码更具体、准确。我们将该病种ICD-10分类资料复印送至相关科室，引起临床医师对病历书写的重视，已收到一定的效果。
1.2 子宫壁内平滑肌瘤
1.3 子宫浆膜下层平滑肌瘤
1.4 子宫平滑肌瘤的手术编码 ICD-9-CM-3手术操作分类是按照子宫切除的范围、方式和入路进行分类的。即是否全子宫切除、是否借助腹腔镜、手术是经腹还是经阴道。常见的手术有：全子宫切除术68.4(68.41腹腔镜下经腹全子宫切除术、68.49其他和未特指的腹式全子宫切除术)和68.5(68.51腹腔镜辅助阴道子宫切除术、68.59其他和未特指的阴道子宫切除术)；次全子宫切除术68.3(68.31腹腔镜下子宫颈上子宫切除术、68.39其他和未特指的腹式次全子宫切除术)；子宫肌瘤切除术68.29(包括腹腔镜下、腹式和经阴道)等；
2 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,发病年龄高峰在50岁左右，近年来有年轻化的趋势。子宫颈内为宫颈内膜,子宫颈阴道部的可视部分为外宫颈。宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与宫颈阴道部鳞状上皮交接处。子宫颈癌ICD-10分类轴心、手术分类轴心与临床上的书写习惯有很大区别,编码员应当注意，避免编码错误。
2.1 在ICD-10中,子宫颈癌C53[1]是按照具体部位为轴心分类的。C53.0宫颈内膜恶性肿瘤;C53.1外宫颈恶性肿瘤;C53.8宫颈交搭跨越的损害;C53.9宫颈，未特指。
在病案首页诊断中,医师通常不写明癌瘤的具体部位,导致编码员易将不明确部位的子宫颈癌分类到C53.9,其实通过阅读手术记录，大部分的子宫颈癌是有具体部位的。多数宫颈癌的编码是C53.1外宫颈恶性肿瘤。医师习惯称内生型子宫颈癌实际上是指宫颈内膜癌C53.0,外生型子宫颈癌是指外宫颈癌C53.1。
2.2 子宫颈癌手术分类
在ICD-9-CM-3手术操作分类中,子宫颈癌手术分类是按照子宫切除的范围、方式和入路进行分类的。即子宫全切除术还是根治性切除术、手术是否借助腹腔镜、手术入路是经腹还是经阴道、术中是否伴有淋巴结清扫等。如：68.6经腹根治性子宫全部切除术，68.61腹腔镜下根治性腹式子宫切除术68.69，其他和未特指的腹式根治性子宫切除术，另编码:任何同时进行的(淋巴腺清扫术40.3、40.5，输卵管和卵巢去除术65.31~65.64)[2]。
常见的手术名称有：扩大的全子宫切除术；次广泛全子宫切除术；广泛性全子宫切除术；超广泛性全子宫切除术。如：扩大的全子宫切除术是作为治疗诊断明确、不需保留子宫的子宫颈原位癌的主要方法,有腹式、阴式和腹腔镜下三种。
手术编码原则与实际手术名称存在一定差距,在手术切除的范围、术式、入路等方面ICD-9-CM-3都有详细分类,但在根治与否就要看是否有淋巴结的清扫。如以上四种术式,前两种(扩大全子宫切除术、次广泛全子宫切除术)，没有淋巴清扫，编码到68.4与68.5,而后两种手术(广泛性全子宫切除术、超广泛性全子宫切除术)伴随有淋巴清扫,要编码到68.6与68.7。
3 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一,五年存活率较低,同时卵巢组织复杂,是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢恶性肿瘤种类繁多、分类复杂，较常见的病理形态类型有4种:①卵巢上皮性恶性肿瘤:常见有浆液性囊腺癌、未分化癌;②性索间质恶性肿瘤:常见有未成熟囊性畸胎瘤、内胚窦瘤;③生殖细胞恶性肿瘤:常见有颗粒细胞瘤;④转移性肿瘤:常见有库肯勃瘤。所以在查找形态学编码时,要注意其形态学特点,避免查找错误。原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期：Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢；Ⅱ期：一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散；Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤,伴病理证实的盆腔外的腹腔转移和(或)区域性淋巴结转移。Ⅳ期：超出腹腔外的远处转移。
3.1 卵巢恶性肿瘤的疾病分类 卵巢恶性肿瘤的部位编码，肿瘤-卵巢恶性原发：C56；恶性继发：C79.6。
3.2 卵巢恶性肿瘤的手术分类 卵巢恶性肿瘤应根据探查结果,判断肿瘤分期并决定手术切除范围。Ⅰa、Ⅰb期:全子宫、双附件切除术;Ⅰc期:全子宫、双附件、大网膜切除术。Ⅱ期~Ⅲ期:全子宫、双附件、大网膜切除术,伴盆腔彻底清扫(肿瘤细胞减灭术)。较简单的手术方式，如：单侧附件切除术65.49,主要是肿瘤形态分化好的年轻患者,需要保留生育能力。明确卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术,需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码。只有通过阅读手术记录，弄清具体的手术范围，才能使该编码更具体、准确。
4 讨论
对子宫肌瘤、宫颈癌编码时,编码员要了解ICD-10分类原则,子宫颈的解剖及宫颈癌的好发部位,以及医师的书写习惯,才能准确编码。在子宫肌瘤、宫颈癌手术编码中, 弄清手术的切除范围、入路、方式及是否借助腹腔镜辅助，是否伴有淋巴结清扫等,最后决定手术编码。没有盆腔淋巴清扫属非根治性手术，所以编码到68.4与68.5,有盆腔淋巴清扫的要编码到68.6与68.7属根治性手术。
卵巢恶性肿瘤病理形态类型复杂,在查找形态学编码时避免错误。手术分类要根据手术切除范围进行综合编码，如68.8与57.71的区别在于女性全盆与女性半盆器官的切除；68.4与68.6的区别在于前者经腹子宫切除术不伴有淋巴结清扫,后者伴有淋巴结清扫。
准确分类的关键是编码员在进行编码时应认真阅读手术记录,从手术记录中找到子宫颈癌和子宫肌瘤的具体部位,以及手术的术式、入路、范围和伴随淋巴结清扫等。如果从手术记录中仍然找不到具体部位,编码员应与临床医师进行沟通,直到弄清楚为止。
参考文献
[1] 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类.人民卫生出版社，1996.
[2] 刘爱民.ICD-9-CM-3 2008版.人民军医出版社，2008:11., http://www.100md.com(佘璇瑜 李 彤 黄亚容)