尿毒症患者使用抗生素后引起尿毒症脑病的临床观察(2)
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2 治疗与转归
20例患者均立即停止用药，对于抽搐者静脉注射地西泮治疗，除停用抗生素外，患者原用的其他药物如红细胞生成素、铁剂、叶酸、降压等药物均未改变，未应用脱水药物或其他改善脑循环及代谢药物。所有患者均在停药24~48 h内症状缓解、1~3 d后症状减轻，5 d内症状全部消失。
3 讨论
尿毒症患者免疫力低下，易并发感染。在给予抗生素的抗感染治疗过程中，由于肾脏是主要的代谢器官，但由于尿毒症患者的肾功能不全，往往会影响药物的代谢，造成药物的大量蓄积[3]。同时肾衰竭也会影响肝脏的功能，如肝部酶的活性较低，影响肝的解毒功能。药物的大量蓄积，以及尿毒症患者由于疾病的原因，导致的血糖屏障通透性改变，将直接导致脑脊液中药物浓度的升高，抑制中枢神经系统γ- 氨基丁酸( GABA) 作用或减少GABA 产生[4],并抑制中枢神经细胞Na.+-K.+-ATP酶使静息电位降低，导致脑缺氧、脑水肿，临床上出现中毒性脑病的神经精神症状。
由于本组20例均为肾功能衰竭患者，既往均无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后，出现神经精神症状，停药后症状消失，4~48 h内症状缓解、1~3 d后症状减轻，5 d内症状全部消失。患者在出现症状前经血液透析血肌酐均明显降低，除抗生素外的其他用药也无改变，出现症状后监测血糖、血钠、血钙及血气分析均正常，头颅CT 、脑电图检查未见异常，排除了高血糖、低血糖及严重电解质、酸碱平衡紊乱和使用其他药物所致神经精神症状，头颅CT 检查未见异常，排除脑血管意外等脑部器质性病变[5]。故可确诊为抗生素中毒性脑病。抗生素中毒性脑病经过血液透析与血液灌流串联治疗之后，症状好转，尽管大多数抗生素可通过透析膜排出体外，但当分子较大时一般不易通过透析膜，故易发生药物毒性反应。血液透析适用于水溶性、分子量小、分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除[6]。对于于分子量大、脂溶性以及与脂蛋白结合率高而血液透析效果不佳的药物，血液灌流因其大孔的高分子聚合树脂及活性炭均具有强大的吸附作用，可以对其进行清除。两者的结合，可以有效的将体内蓄积的抗生素排出体外。
本组20例患者主要给予喹诺酮类和头孢类的抗生素，在剂量的选择上均为成人正常肾功能的常规剂量，导致不同程度神经精神症状为主要表现的严重不良反应。喹诺酮类主要有环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星和诺氟沙星，其中左氧氟沙星、环丙沙星静脉滴注后广泛分布至各组织、体液(包括脑脊液) 中，环丙沙星组织中的浓度常超过血药浓度，蛋白结合率约为20%~40%,给药后由尿中原型排出50%~70%,左氧氟沙星87%以原型由尿中排出。头孢类的主要有头孢菌素和头孢吡肟。由于此类抗生素对肾脏毒性小，但适合合并感染时病情较重的情况，而易被医生选用有关。由此可推断出肾功能衰竭患者引起抗生素中毒性脑病的主要原因是肾脏排泄功能下降[7]。由于肾功能衰竭对药物代谢的影响，而故根据药物动力学分析，肾衰竭维持血液透析的患者在使用头孢菌素及喹诺酮类等抗生素时，为避免神经系统不良反应的发生，应适当调整药物剂量。
参考文献
[1] 缪世梅,徐学康,钱桐荪.尿毒症患者并发抗生素脑病10例.临床荟萃,2006,21(19):1419-1420.
[2] 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:2161.
[3] 罗毅,邱修辉,陈勇,等.头孢他啶鞘内注射致病人精神障碍的临床分析.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(13)：1577.
[4] Sugimato M, Uchida I, Mashimo T, et al1 Evidence for the invovo -ment of GABA (A) recep tor blockade in convulsions induced bycephalo sporins 1Neuropharmacolopy, 2003,4 (3):304 - 3141 ......
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