胎盘早剥早期诊断及处理的探讨
胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥是妊娠晚期一种严重的并发症，起病急、进展快，若处理不及时，可危及母婴生命[1]。国内报道发生率0.46%~2.1%，国外为0.51%~2.33%。发生率高低可能与各院收治妊娠高血压综合征、高血压孕妇的数量有关；关键还在于产后是否仔细检查胎盘。现对我院2005年6月至2008年3月发生的 19例胎盘早剥进行分析，本文对我院发生的19例胎盘早剥患者作回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年6月至2008年3月之间分娩总数4956次，发生胎盘早剥19例，发生率为0.38%。孕妇年龄23～37岁，以24～30岁占多数。初产妇13例，经产妇6例；孕24～28周3例，孕29～35周10例，孕36～40周6例。
1.2 临床症状与体征 以阴道流血者最多，共10例，持续性腹痛、板状腹、宫底升高者6例，面色苍白、低血压休克者4例，腰酸、下坠者5例，血性羊水者5例，发生胎儿窘迫8例。
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1.3 实验室检查 血红蛋白<70 g/L者3例，70～90 g/L者9例，>90 g/L者7例；血小板<100×109/L、纤维蛋白原<2 g/L者2例。
1.4 分娩方式 剖宫产13例，正常产5例，臀牵引1例。
1.5 胎盘剥离程度与出血量 剥离2/3者3例，剥离1/3者6例，剥离1/4者10例。出血量200～1500ml，其中>1000ml者4例，400～1000ml者8例，<400ml者7例，平均出血量385.8ml。
1.6 诊断正确率及误诊率 本资料在发病3h内确诊15例，正确率78.95%，误诊4例，误诊率21.05%。其中3例误诊为前置胎盘，1例误诊为先兆流产。
1.7 合并症及病死率 本资料合并妊娠期高血压疾病者11例，其中子宫卒中7例；胎儿宫内死亡5例，胎龄小、体重低于1000 g的围生儿死亡8例。本资料无孕产妇死亡。
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2 讨论
2.1 病因 胎盘早剥的真正机制尚未完全阐明。可能与下列因素有关：①孕妇血管病变，孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠期合并上述疾病时基底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。②机械性因素，外伤、重体力劳动、性交等亦为发病诱因。③宫腔内压力骤减，双胎妊娠分娩时，第一胎娩出过速；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快。④子宫内静脉压突然升高，妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。此时子宫静脉瘀血，静脉压增高，蜕膜静脉床瘀血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。⑤其他，高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤(尤其是胎盘附着部位肌瘤)等与胎盘早剥发生有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥史者高10倍。
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2.2 诊断 胎盘早剥往往是突然发生的，从本资料看出，合并妊娠期高血压的占首位。典型症状为持续性腹痛伴阴道出血，妊娠期高血压患者胎盘早剥多为隐性出血。若胎盘后血肿在子宫前壁，则子宫有明显压痛。若血肿在子宫后壁，子宫体压痛不明显，但子宫处于紧张状态，不能放松。如胎盘剥离面积超过1/3，胎心加速或减慢，胎儿处于窘迫状态，甚至死亡。中期妊娠引产前一般需作B超了解胎盘位置，若前壁胎盘临产出现阴道出血应警惕胎盘早剥发生，B超广泛用于临床增加了胎盘早剥的诊断率。妊娠期高血压疾病患者发生胎盘早剥时，必须警惕DIC发生，我们选择能反映凝血功能的简单方法，试管法、检查血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试验等。若血小板<100×109/L，说明有大量血小板消耗，若<20×109/L，说明凝血功能障碍十分严重。情况紧急时，可抽取肘静脉血2 ml于一干燥试管中，轻叩管壁，7 min后若无血块形成易碎的软凝血块，表明凝血功能障碍。
2.3 处理 胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极治疗。
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2.3.1 纠正休克 对处于休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血，既可补充血容量，又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30 ml/h。
2.3.2 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多。因此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。①经阴道娩出 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。②剖宫产 重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化(不论胎儿存亡)，均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫和(或)在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。
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2.3.3 防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。
2.3.4 凝血功能障碍的处理 重点是去除病因，即终止妊娠，必要时去子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。
2.4 预防 建立健全孕产妇三级保健制度，积极预防和治疗妊娠期高血压疾病、慢性高血压，肾脏疾病；行外转胎位术纠正胎位时，动作应轻柔；羊膜穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘；应在宫缩间歇期行人工破膜；应鼓励孕妇在妊娠晚期或分娩期做适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤等。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妊娠晚期出血.妇产科学.第7版.人民卫生出版社,2008,6., http://www.100md.com(秦承香)
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年6月至2008年3月之间分娩总数4956次，发生胎盘早剥19例，发生率为0.38%。孕妇年龄23～37岁，以24～30岁占多数。初产妇13例，经产妇6例；孕24～28周3例，孕29～35周10例，孕36～40周6例。
1.2 临床症状与体征 以阴道流血者最多，共10例，持续性腹痛、板状腹、宫底升高者6例，面色苍白、低血压休克者4例，腰酸、下坠者5例，血性羊水者5例，发生胎儿窘迫8例。
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1.3 实验室检查 血红蛋白<70 g/L者3例，70～90 g/L者9例，>90 g/L者7例；血小板<100×109/L、纤维蛋白原<2 g/L者2例。
1.4 分娩方式 剖宫产13例，正常产5例，臀牵引1例。
1.5 胎盘剥离程度与出血量 剥离2/3者3例，剥离1/3者6例，剥离1/4者10例。出血量200～1500ml，其中>1000ml者4例，400～1000ml者8例，<400ml者7例，平均出血量385.8ml。
1.6 诊断正确率及误诊率 本资料在发病3h内确诊15例，正确率78.95%，误诊4例，误诊率21.05%。其中3例误诊为前置胎盘，1例误诊为先兆流产。
1.7 合并症及病死率 本资料合并妊娠期高血压疾病者11例，其中子宫卒中7例；胎儿宫内死亡5例，胎龄小、体重低于1000 g的围生儿死亡8例。本资料无孕产妇死亡。
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2 讨论
2.1 病因 胎盘早剥的真正机制尚未完全阐明。可能与下列因素有关：①孕妇血管病变，孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠期合并上述疾病时基底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。②机械性因素，外伤、重体力劳动、性交等亦为发病诱因。③宫腔内压力骤减，双胎妊娠分娩时，第一胎娩出过速；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快。④子宫内静脉压突然升高，妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。此时子宫静脉瘀血，静脉压增高，蜕膜静脉床瘀血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。⑤其他，高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤(尤其是胎盘附着部位肌瘤)等与胎盘早剥发生有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥史者高10倍。
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2.2 诊断 胎盘早剥往往是突然发生的，从本资料看出，合并妊娠期高血压的占首位。典型症状为持续性腹痛伴阴道出血，妊娠期高血压患者胎盘早剥多为隐性出血。若胎盘后血肿在子宫前壁，则子宫有明显压痛。若血肿在子宫后壁，子宫体压痛不明显，但子宫处于紧张状态，不能放松。如胎盘剥离面积超过1/3，胎心加速或减慢，胎儿处于窘迫状态，甚至死亡。中期妊娠引产前一般需作B超了解胎盘位置，若前壁胎盘临产出现阴道出血应警惕胎盘早剥发生，B超广泛用于临床增加了胎盘早剥的诊断率。妊娠期高血压疾病患者发生胎盘早剥时，必须警惕DIC发生，我们选择能反映凝血功能的简单方法，试管法、检查血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试验等。若血小板<100×109/L，说明有大量血小板消耗，若<20×109/L，说明凝血功能障碍十分严重。情况紧急时，可抽取肘静脉血2 ml于一干燥试管中，轻叩管壁，7 min后若无血块形成易碎的软凝血块，表明凝血功能障碍。
2.3 处理 胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极治疗。
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2.3.1 纠正休克 对处于休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血，既可补充血容量，又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30 ml/h。
2.3.2 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多。因此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。①经阴道娩出 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。②剖宫产 重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化(不论胎儿存亡)，均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫和(或)在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。
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2.3.3 防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。
2.3.4 凝血功能障碍的处理 重点是去除病因，即终止妊娠，必要时去子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。
2.4 预防 建立健全孕产妇三级保健制度，积极预防和治疗妊娠期高血压疾病、慢性高血压，肾脏疾病；行外转胎位术纠正胎位时，动作应轻柔；羊膜穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘；应在宫缩间歇期行人工破膜；应鼓励孕妇在妊娠晚期或分娩期做适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤等。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妊娠晚期出血.妇产科学.第7版.人民卫生出版社,2008,6., http://www.100md.com(秦承香)
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