结核性脑膜炎误诊为尿路感染1例
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患者女性，72岁，“纳差、乏力、发热10 d，反应迟钝4 d”入院。患者于入院前10 d无明显诱因出现纳差、乏力、发热、食欲减退，4 d前出现反应迟钝，无呕吐、头痛、咳嗽、腹痛、腹泻等症状，大小便正常。入院查体：T38℃ P94次/min R21次/min BP136/80 mm Hg营养中等，神清，精神差，慢性病容，表情淡漠，全身浅表淋巴结不肿大，颈软，心肺阴性，腹软，双肾区轻度叩痛，四肢肌力正常，Kerning征及Brudzinski征阴性。胸部正位片：双肺未见明显异常；腹部B超示：肝胆胰脾双肾膀胱未见异常；尿常规：潜血2+，蛋白质-，白细胞2+，RBC2-5/HP；血常规：WBC10.3×109L，N0.67，L0.27,Hb132 g/L；血生化：总蛋白71 g/L,白蛋白43 g/L，球蛋白28 g/L，葡萄糖5.8 mmol/L肌酐77.5umol/L,尿素氮5.4 mmol/L，ALT46 u/L,AST41u/L, K+4.63 mmol/L,Na+117.4 mmol/L,Cl-88.7 mmol/L，Ca2+2.05 mmol/L,AFP阴性CEA阴性。一月前门诊胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并胆汁反流。入院后诊断为尿路感染，低钠血症原因待查，给予抗炎、补充生理盐水、促胃动力、支持等治疗12 d，虽多次调整用药，患者病情未见好转，体温波动在36.5℃~38.6℃，呈午后发热。上级医师查房发现患者颈部有抵抗，颏胸三指，Kerning征及Brudzinski征阳性，查ESR26 mm/1 h，头颅CT平扫示：脑室略扩大。脑脊液检查：压力120 mmH2O，RBC 200×106L,WBC 220×106L,N0.80,L0.20, Cl-101.4 mmol/L，葡萄糖2.43 mmol/L，白蛋白1.42 g/L，抗酸染色阴性。修正诊断为结核性脑膜炎，给予四联抗痨、降颅压、激素、保肝、保胃黏膜、支持等治疗，三天后患者无发热、食欲增加、精神好转、反应灵敏，后每周2次脑脊液置换并鞘内注射异烟肼100 mg+地塞米松5 mg，20 d后脑脊液复查示：压力100 mmH2O，RBC6 106L,WBC0 106L, Cl-114.2 mmol/L，葡萄糖2.63 mmol/L，白蛋白0.9 g/L，；血生化及尿常规正常， Kerning征及Brudzinski征阴性，病情明显好转，带药出院，嘱卧床休息半年，继续服药一年，门诊随诊。
2 讨论
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性疾病，是中枢神经系统常见的感染性疾病，常继发于粟粒性结核或体内其他器官结核病后，好发于幼儿及青年。近年来，随着人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药结核菌种的出现及艾滋病的流行，我国结核性脑膜炎发病率也呈增高趋势。结核性脑膜炎预后较差，尤其是幼儿及老年人，重者留有后遗症，甚至死亡。治疗不彻底，容易复发。结核性脑膜炎分为四型：脑膜炎型、脑结核球型、脑脊髓型和混合型[1]。临床诊断比较困难，主要依据：①急性、亚急性或者隐匿性起病，伴有发热、盗汗、乏力、食欲差、消瘦等结核中毒症状；②具有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，以及脑神经麻痹症状；③有结核病接触史及其他部位结核病灶；④脑脊液常规、生化、细胞学、ADA、PCR等特异性改变；⑤头颅CT、MRI等影像学改变[2]。由于老年性结核性脑膜炎临床特诊不明显，故易误诊为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、上呼吸道感染、神经性头痛、精神异常、脑瘤等[3] ......
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