剖宫产后再次妊娠阴道试产的临床处理
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【摘要】 目的 探讨剖宫产后再次妊娠阴道试产的临床处理。方法 对剖宫产后再次妊娠阴道试产50例临床资料进行分析。结果 无阴道试产禁忌证的患者行阴道试产是相对安全的，成功率达80%以上。结论 剖宫产后再次妊娠阴道试产要严格掌握其适应证及禁忌证，严密观察产程，发现异常应及时行剖宫产为宜。
【关键词】
疤痕子宫；阴道试产；临床处理
由于胎心监护的应用、初产臀位、产妇对疼痛的恐惧以及剖宫产技术的成熟等原因，使得初次剖宫产率逐年升高，剖宫产后再次妊娠者增多，传统的处理方式是“一次剖宫产，次次剖宫产”，剖宫产后能否阴道分娩已成为临床常见问题。本文选取我院剖宫产后再次妊娠阴道试产的孕妇50例，旨在探讨剖宫产后再次妊娠阴道试产的临床处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2010年1月至2011年1月共收住剖宫产后再次妊娠自愿阴道试产并自然临产的孕妇50例，把试产中可能出现的先兆子宫破裂、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、子宫切除等意外情况充分告知产妇并签字。50例孕妇的年龄均<37岁以下；孕周37~40周；前次剖宫产指征已不存在，子宫下段为横切口且无术后感染，子宫下段剖宫产术后2年以上；胎儿体重<3700 g； 胎先露均为头位。本次妊娠无严重产科及内科合并症。
1.2 B超监测
1.2.1 监测子宫下段的方法 膀胱充盈下，超声纵切面图像可显示子宫下段的前壁，测量其厚度。正常子宫下段前壁的厚度在声像图上显示为三层结构，由内到外依次为回声稍强的绒毛膜、蜕膜层，回声减低的肌层为中间层，最外层强回声为脏层腹膜反折，此层靠近膀胱肌层和黏膜。按上述标准声像图测量子宫下段前壁的厚度。
1.2.2 监测的内容 ①子宫下段厚度是否均匀与对称；②宫内压力尚未增高时，子宫下段的三层结构是否完整，有无肌层缺损；③给子宫底部加压或推动胎儿活动时，子宫下段是否因推挤而产生对称或不对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出。将子宫前壁下段厚度≥ 3.5 mm，子宫下段各层次回声连续、均匀视为愈合良好，可行阴道试产。
1.3 产程观察 临产后必须有专人守护观察，随时做好开腹手术的准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、产程停滞或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产；第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。
2 结果
对自然进入产程的50例进行阴道试产，试产成功41例，成功率为82%，其中顺产38例，胎吸助产3例。分娩后检查宫腔未发现1例子宫破裂；出血量为100~400 ml，平均150 ml；新生儿Apgar评分7分以下者1例，其余正常，产妇产后恢复良好，3 d出院。试产失败9例，改急诊剖宫产。剖宫产平均出血量260 ml(170~430 m1)。失败者中有继发性宫缩乏力4例，胎儿宫内窘迫4例，先兆子宫破裂1例。
3 讨论
随着剖宫产率逐年升高，剖宫产后再次妊娠能否阴道试产已成为临床常见问题，只要严格掌握剖宫产后阴道试产的适应证及禁忌证，剖宫产后阴道试产是可行的，并且安全性很高。
ACOG(2004)剖宫产后再次阴道分娩的指南[1]，即：一次子宫下段横切口剖宫产者都适合阴道分娩，应该进行咨询；骨盆合适；没有其他的子宫瘢痕或子宫破裂史；有监测产程或急诊行剖宫产的条件；具备急诊行剖宫产的麻醉医生和有关人员；对一次子宫下段横切口史，本次妊娠无剖宫产指征，符合阴道分娩条件有自然临产者，阴道分娩安全性很高。本研究也证实了这一点，对自然进入产程的50例进行阴道试产，试产成功41例，成功率为82%。
通过B超监测子宫疤痕愈合情况及了解病史，可以预测阴道试产的安全性。经以上50例病例分析，我们认为，B超可以作为剖宫产术后再次妊娠是否可阴道试产的有效监测手段之一，B超显示子宫疤痕愈合良好，符合标准者，可给予阴道试产。有条件且希望阴道分娩的疤痕子宫孕妇若试产成功，则避免了再次手术的创伤，减少了产时、产后出血，产后恢复快，且减轻了经济负担。国外Sen等[2]报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值从1.5~2.5 mm不等；Chaoman K[3]的诊断标准认为子宫瘢痕愈合良好者子宫下段厚度≥3 mm。本文参考上述资料结合本院实际检查情况，以B超检测的子宫下段瘢痕厚度3.5 mm为临界值。
剖宫产后再次妊娠应当提倡阴道分娩，但要注意：严格掌握阴道试产的适应证及禁忌证，只要试产中有专人管理、细心观察产程，进行持续胎心监护，有条件的医院应行宫腔压力测定，发现宫缩不协调及时纠正，发生胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂及严重影响母婴健康的机率就会大大降低。本组例中均未发生母婴严重异常情况。临产后必须有专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术的准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产；第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。试产前应行宫颈评分，Bishop评分<7分，首先要促宫颈成熟；试产期间要严密观察产程，注意原子宫切口(子宫下段)有否压痛，及时发现有无子宫破裂的征象；尽量缩短第二产程，必要时以阴道助产术及时结束分娩；分娩后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整并行宫腔探查，了解宫壁是否完整、尤其是子宫下段有无裂伤。
参 考 文 献
[1] ACOG practice bulletin.vaginal birth after previous cesarean delivery ......
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