45例肱骨干骨折患者术后骨不连原因分析及治疗体会
【摘要】 目的 探讨肱骨干骨折骨不连的原因及处理方法。方法 回顾性分析我院45例肱骨干骨折术后骨不连患者,采用骨折端切新,钢板螺钉内固定以及自体骨植骨治疗。结果 所有患者均达到骨性愈合, 愈合率为100%,愈合时间2.5~12个月,平均愈合时间6.2个月,随访3~24个月,所有患者伤口均一期愈合。结论 肱骨骨折骨不连的主要原因为所受创伤过重、治疗措施不当及功能康复训练不当等。钢板螺钉内固定以及自体骨植骨治疗是有效治疗方法。
【关键词】
骨不连；肱骨干；植骨；内固定
2005年6月至2010年6月期间骨科住院部收治肱骨干骨折骨不连45例患者, 采用骨折端切新,钢板螺钉内固定以及自体骨植骨治疗,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 研究对象为2005年6月至2010年6月期间骨科住院部收治45例患者,其中男25例,女20例,年龄18~69岁,平均39岁。骨折原因：车祸伤28例, 跌伤9例,重物砸伤6例,机器绞伤2例；部位：肱骨上1/3段7例,中1/3段18例,下1/3段20例；类型：粉碎骨折25例,斜形骨折6例,横形骨折5例,螺旋骨折9例,其中闭合性骨折29例,开放性骨折16例；合并尺骨鹰嘴骨折8例,合并尺桡骨折7例,肱骨干骨折合并胫腓骨骨折2例,合并桡神经损伤12例；32例行切开复位,其中9例髓内钉固定, 15例钢板固定, 3例螺钉及克氏针固定,5例外固定支架固定,13例行手法复位,其中7例石膏固定,6例夹板固定；X线片示28例骨折端硬化, 13例萎缩疏松,6例骨折端硬化合并形成假关节,45例出现骨折端髓腔封闭。
1.2 治疗方法
所有患者实行二次手术治疗：应用臂丛神经阻滞麻醉后从原切口入路, 游离并保护桡神经,取出原内固定物。术中对骨端疏松萎缩者,尽量咬除至正常骨质,骨端硬化者凿去骨折端的硬化骨,骨折端的骨膜尽量不剥离或少剥离,畅通骨髓腔,修整骨折端使其吻合良好,纵向加压,充分对合,上段加压钢板内固定,中段髓内钉固定,下段骨折加压钢板内固定。内固定后肥大性骨不连酌情考虑取自体髂骨移植, 萎缩性骨不连则常规行自体髂骨移植。术后常规抗感染治疗,术后三角巾悬吊制动2周左右,避免负重,术后3 d医师指导下即予主动或被动功能训练,拆外固定后(约10周后)指导患者行肘、肩关节旋转功能及屈伸功能锻炼,并配合中药外用内服。
, http://www.100md.com
2 结果
本组骨折经二次手术后所有患者均达到骨性愈合,愈合时间2.5~12个月,平均愈合时间6.2个月,随访3~24个月,所有患者伤口均一期愈合。桡神经损伤2例,经康复训练6个月恢复正常；1例术后再次不愈合,槽滑钢板植骨治疗后愈合。
3 讨论
3.1 肱骨干骨折骨不连的原因分析
笔者认为导致肱骨干骨折骨不连原因有以下三点：①解剖：肱骨的主要供血动脉只有1~2根,多由自肱动脉发出经肱骨中段或中下1/3段前内侧进入骨内,此处也是肱骨干骨折多发位,因此容易损伤供血动脉致使骨折远端血供中断引发骨不连,骨折后手术也可进一步加剧供血不良；外力作用过强,高能量损伤致使肱骨干粉碎性骨折,供血动脉、神经和局部软组织严重受损,也是骨不连解剖因素。②
治疗方法不当：骨不连存在与否,与手术医师的内固定技术、手术熟练的程度、内固定物的选材(包括螺丝钉的材料及钢板长度、强度)及适当的外固定有密切关系[1]。本组有6例患者内固定技术不当及因钢板的选择失误,钢板长度/骨折部位的管径<4倍[2], 钢板未能对骨折端有效支持,因此不能获得稳定的内部力学条件,未能达到解剖复位。有8例患者因骨膜剥离过多,影响血供,导致骨不连。有2例患者内固定后其骨折端间隙超过2 mm,难以维持骨折端稳定性,不利骨愈合。有4例患者骨折复位后存在明显骨缺损而未植骨, 对于高能量损伤所致骨折性粉碎, 血供破坏明显, 骨质缺损者如没有植骨,骨结构完整性没有恢复,即使有较好的内固定也不利于骨折愈合。本组3例严重粉碎性骨折患者因术后没有可靠的外固定保护,活动过早锻炼,导致内固定松动,骨折端移位。③康复训练不当：正确的功能锻炼可以促进骨折愈合及功能恢复[3],本组有8例患者没有遵循或者缺乏医生正确功能锻炼指导, 盲目锻炼,导致内固定松动失效。
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3.2 骨不连的治疗
我们的经验是通过手术尽量使骨折部位恢复正常轴线,达到解剖复位,内外固定器材必需牢固坚实,同时在手术中尽量减少操作创伤,尽可能保护碎块骨折部残留的血供,彻底清除瘢痕纤维组织及硬化骨,打通髓腔。钢板螺钉固定被大多数国内外专家所认可,是目前治疗肱骨骨愈合的金标准之一[4]。本组患者均以此治疗方法为主,此法最大益处在于能够有效完成肱骨骨干旋转、成角和长度,复位效果较佳,且避免影响肩肘关节的活动。另外,我们认为植骨也是重要的治疗手段。本组患者中除了骨质无缺损者及肥大型骨不连,其余病例均采用植骨。采用自体松质骨进行植骨[5],不但可以填补缺损骨部位,有利于骨诱导和骨传导,同时起到稳定内固定作用,促进骨愈合,且没有排斥反应,我们使用髓腔内外植骨方法,且让所植入骨块与受骨部位密切相接,能更充分修复骨缺损。
参 考 文 献
[1] 王荣诗,黄富国,岑世强,等.肱骨干骨折内固定失效与骨折不愈合的相关分析及对策.中国骨与关节损伤杂志,2007,4：292.
, 百拇医药
[2] Mark R,Brinker,Daniel P,et al.Exchange nailing of ununited fractures.J Bone Joint Surg(Am),2007,89：177188.
[3] 吴雪晖,李起鸿,许建中,等.骨外固定技术不植骨治疗复杂性骨不连与骨缺损.中华创伤杂志, 2007, 23：407411.
[4] 王秋根,高堪达,高伟,等.下肢髓内钉术后非感染性骨不连的对策：内植骨结合阻挡钉技术.中华矫形外科杂志,2008,16(14)：10451047.
[5] TadeuszN,Jaroslaw B,Lukasz N.Treatment of femoral shaft union disturbanceswith intramedullary nailing：treatment failure.Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja,2007,6：377383., http://www.100md.com(吴盛荣)
【关键词】
骨不连；肱骨干；植骨；内固定
2005年6月至2010年6月期间骨科住院部收治肱骨干骨折骨不连45例患者, 采用骨折端切新,钢板螺钉内固定以及自体骨植骨治疗,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 研究对象为2005年6月至2010年6月期间骨科住院部收治45例患者,其中男25例,女20例,年龄18~69岁,平均39岁。骨折原因：车祸伤28例, 跌伤9例,重物砸伤6例,机器绞伤2例；部位：肱骨上1/3段7例,中1/3段18例,下1/3段20例；类型：粉碎骨折25例,斜形骨折6例,横形骨折5例,螺旋骨折9例,其中闭合性骨折29例,开放性骨折16例；合并尺骨鹰嘴骨折8例,合并尺桡骨折7例,肱骨干骨折合并胫腓骨骨折2例,合并桡神经损伤12例；32例行切开复位,其中9例髓内钉固定, 15例钢板固定, 3例螺钉及克氏针固定,5例外固定支架固定,13例行手法复位,其中7例石膏固定,6例夹板固定；X线片示28例骨折端硬化, 13例萎缩疏松,6例骨折端硬化合并形成假关节,45例出现骨折端髓腔封闭。
1.2 治疗方法
所有患者实行二次手术治疗：应用臂丛神经阻滞麻醉后从原切口入路, 游离并保护桡神经,取出原内固定物。术中对骨端疏松萎缩者,尽量咬除至正常骨质,骨端硬化者凿去骨折端的硬化骨,骨折端的骨膜尽量不剥离或少剥离,畅通骨髓腔,修整骨折端使其吻合良好,纵向加压,充分对合,上段加压钢板内固定,中段髓内钉固定,下段骨折加压钢板内固定。内固定后肥大性骨不连酌情考虑取自体髂骨移植, 萎缩性骨不连则常规行自体髂骨移植。术后常规抗感染治疗,术后三角巾悬吊制动2周左右,避免负重,术后3 d医师指导下即予主动或被动功能训练,拆外固定后(约10周后)指导患者行肘、肩关节旋转功能及屈伸功能锻炼,并配合中药外用内服。
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2 结果
本组骨折经二次手术后所有患者均达到骨性愈合,愈合时间2.5~12个月,平均愈合时间6.2个月,随访3~24个月,所有患者伤口均一期愈合。桡神经损伤2例,经康复训练6个月恢复正常；1例术后再次不愈合,槽滑钢板植骨治疗后愈合。
3 讨论
3.1 肱骨干骨折骨不连的原因分析
笔者认为导致肱骨干骨折骨不连原因有以下三点：①解剖：肱骨的主要供血动脉只有1~2根,多由自肱动脉发出经肱骨中段或中下1/3段前内侧进入骨内,此处也是肱骨干骨折多发位,因此容易损伤供血动脉致使骨折远端血供中断引发骨不连,骨折后手术也可进一步加剧供血不良；外力作用过强,高能量损伤致使肱骨干粉碎性骨折,供血动脉、神经和局部软组织严重受损,也是骨不连解剖因素。②
治疗方法不当：骨不连存在与否,与手术医师的内固定技术、手术熟练的程度、内固定物的选材(包括螺丝钉的材料及钢板长度、强度)及适当的外固定有密切关系[1]。本组有6例患者内固定技术不当及因钢板的选择失误,钢板长度/骨折部位的管径<4倍[2], 钢板未能对骨折端有效支持,因此不能获得稳定的内部力学条件,未能达到解剖复位。有8例患者因骨膜剥离过多,影响血供,导致骨不连。有2例患者内固定后其骨折端间隙超过2 mm,难以维持骨折端稳定性,不利骨愈合。有4例患者骨折复位后存在明显骨缺损而未植骨, 对于高能量损伤所致骨折性粉碎, 血供破坏明显, 骨质缺损者如没有植骨,骨结构完整性没有恢复,即使有较好的内固定也不利于骨折愈合。本组3例严重粉碎性骨折患者因术后没有可靠的外固定保护,活动过早锻炼,导致内固定松动,骨折端移位。③康复训练不当：正确的功能锻炼可以促进骨折愈合及功能恢复[3],本组有8例患者没有遵循或者缺乏医生正确功能锻炼指导, 盲目锻炼,导致内固定松动失效。
, http://www.100md.com
3.2 骨不连的治疗
我们的经验是通过手术尽量使骨折部位恢复正常轴线,达到解剖复位,内外固定器材必需牢固坚实,同时在手术中尽量减少操作创伤,尽可能保护碎块骨折部残留的血供,彻底清除瘢痕纤维组织及硬化骨,打通髓腔。钢板螺钉固定被大多数国内外专家所认可,是目前治疗肱骨骨愈合的金标准之一[4]。本组患者均以此治疗方法为主,此法最大益处在于能够有效完成肱骨骨干旋转、成角和长度,复位效果较佳,且避免影响肩肘关节的活动。另外,我们认为植骨也是重要的治疗手段。本组患者中除了骨质无缺损者及肥大型骨不连,其余病例均采用植骨。采用自体松质骨进行植骨[5],不但可以填补缺损骨部位,有利于骨诱导和骨传导,同时起到稳定内固定作用,促进骨愈合,且没有排斥反应,我们使用髓腔内外植骨方法,且让所植入骨块与受骨部位密切相接,能更充分修复骨缺损。
参 考 文 献
[1] 王荣诗,黄富国,岑世强,等.肱骨干骨折内固定失效与骨折不愈合的相关分析及对策.中国骨与关节损伤杂志,2007,4：292.
, 百拇医药
[2] Mark R,Brinker,Daniel P,et al.Exchange nailing of ununited fractures.J Bone Joint Surg(Am),2007,89：177188.
[3] 吴雪晖,李起鸿,许建中,等.骨外固定技术不植骨治疗复杂性骨不连与骨缺损.中华创伤杂志, 2007, 23：407411.
[4] 王秋根,高堪达,高伟,等.下肢髓内钉术后非感染性骨不连的对策：内植骨结合阻挡钉技术.中华矫形外科杂志,2008,16(14)：10451047.
[5] TadeuszN,Jaroslaw B,Lukasz N.Treatment of femoral shaft union disturbanceswith intramedullary nailing：treatment failure.Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja,2007,6：377383., http://www.100md.com(吴盛荣)