酮咯酸用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的疗效观察(1)
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腹腔镜胆囊切除术(LC)是临床广泛开展的手术方式，我院每年施行约600余例。LC与开腹胆囊切除术相比，其具有手术时间短，创伤小，恢复快的优点。酮咯酸氨丁三醇是一种新型的可供注射的非甾体类抗炎药。具有较强的镇痛作用和中度的抗炎解热作用。本文旨在观察酮咯酸对LC后芬太尼静脉镇痛效果的影响。
1 资料与方法
11 一般资料 选择我院2010年7月至9月，择期施行LC术患者80例，ASAⅠ~Ⅱ级，其中男46例，女34例，年龄30~55岁，体重45~73 kg，对非甾体类抗炎药物过敏、哮喘及凝血障碍的患者不纳入本研究。80例患者被随机分为4组，每组20例。A组为对照组，B组单纯酮咯酸组，C组为酮咯酸联合芬太尼组，D组为单纯芬太尼组。四组患者分别于手术结束前30 min静脉注射药液5 ml，其中A组为生理盐水，B组和C组为酮咯酸30 mg，D组为芬太尼50 μg。C、D两组术毕进行PCIA，给予芬太尼04 μg/(kg·h)，PCA为04 μg/(kg·h)，锁定时间15 min。
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12 麻醉方法 患者术前给予苯巴比妥01、阿托品05 mg肌内注射。麻醉诱导为咪达唑仑005 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵06 mg/kg。麻醉维持以吸入1%~15%异氟醚，静脉持续输注瑞芬太尼01~02 μg/(kg·min)。术中控制通气，调节潮气量及呼吸频率使PETCO2维持在30~40 mm Hg。CO2气腹压控制在13 cmH2O以下。术毕给予格拉司琼3 mg静脉注射，预防术后恶心呕吐发生。
13 观察指标 手术前指导患者进行疼痛评估，采用视觉模拟评分(VAS)法。记录拔管后30 min、1、2、4、8、24及48 hVAS分值。记录24 h芬太尼用药量及PCA按压次数。记录术后恶心、呕吐等不良反应发生情况。
14 统计分析 采用SPSS统计分析软件，定量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
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2 结果
21 四组患者在性别、年龄、ASA分级及手术时间差异无统计学意义。
22 镇痛效果组间比较 A组VAS值在拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h和24 h均显著高于C组和D组(P<005)，拔管后48 h四组VAS值差异无统计学意义(P>005)；B组VAS评分在拔管后30 min和1 h显著低于A组(P<005)，但在拔管后2 h、4 h、8 h及24 h与A组差异无统计学意义(P>005)且显著高于C组和D组(P<005)；C组及D组间在VAS，PCA按压次数及芬太尼总用量方面差异无统计学意义(P>005)(见表1)。
23 芬太尼用量、PCA按压次数及不良反应：C组和D组芬太尼用量及PCA按压次数无差异(P>005)(见表2)。C组及D组患者恶心呕吐发生率无差异(P>005)但显著大于A组及B组(P<005)(见表3)。
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3 讨论
LC具有创伤小，手术时间短，患者恢复快的优点，在临床已得到广泛开展。以往认为其作为微创手术，术后患者极少需要进行术后镇痛。但实际临床发现，与传统开腹胆囊切除术比较LC术后患者疼痛轻，且疼痛时间短。但术后疼痛仍明显存在。有学者在对1000LC患者术后疼痛的研究发现，术后需要止痛药物的患者占73%[1]。本研结果究显示对照着患者VAS评分在术后第1天显著高于其他三组，术后第2天四组患者VAS评分无差异。说明LC术创伤小，造成患者术后疼痛的时间短，但术后第1天患者疼痛明显，因而对患者进行术后镇痛治疗是非常有必要的。
LC术后疼痛主要表现有内脏痛、切口痛和肩部疼痛，在术后48 h和1周内主要是前两者[2]。造成内脏痛和切口痛的主要原因除外手术直接损伤外，还有腹腔镜手术引发机体的炎性反应。Volz等[3]人的研究发现，LC术后腹膜活检表明腹膜炎症和神经元损伤、破坏，细胞学检查提示粒细胞浸润，另外腹膜活检还发现CO2导致腹膜细胞自由基发生改变，其改变的程度与CO2气腹时间呈正相关，并认为这些改变与术后疼痛密切相关。LC术中使用的CO2气腹可造成高碳酸血症，全身性高碳酸血症可以引起交感神经系统兴奋，结果导致局部组织炎症反应增强。Pier等[4]人动物试验已经证实，CO2气腹致局限性腹膜酸中毒，酸中毒的程度与CO2气腹维持的时间及气腹压力有关，而使用空气气腹则无此现象。基于此应用非甾体类抗炎药物可以有效抑制腹腔镜手术引发的炎性反应，从而减轻术后疼痛。酮咯酸是一种新型、可用于注射的非甾体类抗炎药。其作用机制是在花生四烯酸(AA)级联反应中抑制环氧化酶(COX)活性来减少前列腺素(PG)合成，进而减少内源性炎性因子的致痛作用[5]。酮咯酸起效快、作用时间长达6 h、镇痛疗效接近吗啡、哌替啶等，同时无成瘾性，无镇静作用，不影响手术麻醉后患者苏醒，不会造成呼吸抑制，因而越来越多地被用于围术期镇痛。Liu等[6]开展的临床研究发现，LC术前10~20 min静脉注射酮咯酸60 mg，患者术后疼痛明显减轻。本研究观察到，B组患者VAS评分在拔管后30 min和1 h明显低于对照组，但由于单次给药，药物维持时间有限，另外酮咯酸镇痛作用机制不是激动阿片受体，只是减少PG合成抑制炎症反应，而且对于已经产生的炎性因子没有拮抗作用，因此其镇痛效果有限。在随后的时点，A、B两组患者VAS无显著差异。C、D两组患者镇痛效果组间比较无差异，在拔管后24 h内各时点VAS明显低于对照组。酮咯酸无镇静作用，不抑制呼吸，预测C组患者拔管时间短于D组，本研究观察到C组患者拔管时间略短于D组，但无统计学差异。考虑这与LC属于微创手术，手术时间短，患者麻醉药用量少有过。有研究表明在手术开始前应用非甾体类抗炎药，可以减轻手术创伤引发的组织炎性反应，减少痛觉敏化的发生，起到超前镇痛的作用[7]。从而减轻术后疼痛及术后阿片药物的用量。本研究中C、D两组间芬太尼用药量及PCA按压次数无显著性差异。这与酮咯酸用药时机有关。C、D两组芬太尼用量无差异，其术后恶心、呕吐发生率也无差异，但高于A、B组。 酮咯酸通过抑制COX减少AA代谢产物血栓素A2(TXA2)的产生，进而抑制血小板聚集，因此在临床应用有增加患者术中出血的顾虑。有研究表明小剂量短时间应用非甾体类抗炎药对患者血小板聚集及凝血功能没有影响[8]。因此酮咯酸应用于LC术可明显减轻术后疼痛，值得推广。
参考文献
[1] Ure MB, Troidl H, Spangeberger W, et al Pain after laparoscopic cholecytectomy:intensity and localiztation of pain and analysis of predicators in preoperative symptoms and intraoperative events. Surg endosc,1994, 8：906., 百拇医药(晁华绒 王晖 张昕 丁慧)