胸腰椎爆裂骨折外科治疗策略(2)
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2.2 影像学指标
本组36例患者对比术前、术后X线片，测量椎体前后缘高度及Cobb’s角的变化，以了解椎体形态及椎管狭窄指数的恢复情况。
本组患者椎体前、后缘高度分别由术前平均37.5%(12.0%~46.0%)和79.0(31.0%~87.0%)恢复到术后平均92.5%(90.0%~100%)和97.4%(94.5%~99.8%)，Cobb’s角由术前平均23°(13°~39°)回复到术后平均2.3°(1°~6°)，术前、术后有CT片对比18例，其术前及术后的平均椎管内占位分别为61%(25%~96%)和32%(0~55%)。
2.3 患者自我满意率
优18例，良10例，一般4例，差4例。优良率88%。
3 讨论
3.1 胸腰椎爆裂型骨折
该型骨折损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体成爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄致脊髓或马尾神经损伤。目前公认Denis分型法能在一定程度上反映胸、腰椎爆裂型骨折损伤机制和程度，但并不能阐述脊柱解剖构筑或脊柱本身对于载荷的反应及其与胸、腰椎爆裂型骨折损伤机制的关系，且难以估计神经损伤的原因和程度，故仍有一定不足。
3.2 手术适应证
一般认为胸腰椎骨折脱位合并神经损伤者是手术治疗的绝对适应证。单纯爆裂骨折无神经损伤者，有研究认为手术治疗与非手术治疗结果无明显差别[3，4]。但大多数研究者认为由于胸腰椎爆裂骨折造成脊柱后凸畸形与患者预后有密切关系[5，6]，后凸畸形导致脊柱不稳，进而引起退变和神经症状。有报道指出，无神经损伤时，骨折造成脊柱后凸畸形大于15°时可引起晚发性腰背痛，大于30°可发生晚发性神经损伤[7]。McAfee等人减议椎体压缩大于50%和后凸畸形大于30°是手术治疗的指征[8]。本组全部手术治疗，手术后脊柱平均矢状面成角，椎体高度、椎管内占位率等指标都得到不同程度改善。我们认为手术治疗可使患者提前恢复日常生活，可矫正脊柱后凸畸形，术后患者胸腰椎功能好。
3.3 手术方案
胸腰椎爆裂骨折采取前路手术还是后路手术一直存在争论。前路手术可以在直视下进行椎管减压，并重建前中柱，可获得更高的植骨融合率。但胸腰椎爆裂骨折合并骨折脱位者，最好行后路手术；在L2平面以下应避免单独行前路手术，因腰段生理性前凸，不利于植骨融合，术后假关节发生率较高，L4及L5部位的骨折前路器械放置会增加血管损伤的机会，且有损伤生殖股神经的风险，宜行后路手术[9]。
后路手术对骨块的复位有间接复位及直接复位两种。后路间接复位的机制已有很多报道，认为是后纵韧带及椎间盘外层纤维环的牵拉作用，一般认为这一间接牵拉作用可以使脱位骨块恢复到原来位置的30%~50%[10]。我们认为如何利用此种复位机制，操作至关重要。术中应首先恢复伤椎的前高，然后再行牵开。本组患者平均骨块复位率可达55%。对于这种复位机制的应用，伤后手术时间也有影响，一般认为在患者受伤后72 h内手术最好。本组患者中有1例合并严重颅脑损伤，伤后20 d行L2骨折后路切开复位内固定术，术中发现无法牵开伤椎，手术后CT扫描发现骨块复位不理想。我们认为这可能与后纵韧带及椎间盘纤维环的水肿、粘连，后路手术时机已丧失，最好改为前路手术。
内固定选择长节段还是短节段固定也有不同意见。短节段椎弓根螺钉已广泛应用于胸腰椎骨折，且早期疗效满意[11]。本组病例采用跨骨折椎短节段固定，术后塌陷椎体明显改善，复位率达90%以上。对于完全性神经损伤者，我们采用后路长阶段固定，达到即刻结构稳定，恢复脊柱序列，可使患者尽早离床而避免长期卧床引起的肺部感染及褥疮的发生。当然，长节段固定增加了固定范围退变、腰背疼痛等并发症发生。Mclain[12]指出长节段固定易出现腰背疼痛和继发性脊柱退变。临床上，应具体患者，具体分析，对于神经功能完全丧失者，我们认为不应行前路手术，增加患者创伤，后路长节段稳定治疗是可行的。
腰椎后路手术的植骨融合方法包括横突间植骨及经椎间孔椎体内植骨，有报道认为后者可以预防伤椎术后的椎体高度丢失及后凸畸形，对此也有报道无效[13]。国内马维虎[14]报告经椎弓根植骨和椎体成形结合经椎弓根内固定术，可防止后期的内固定松动和矫正度丢失。但侯树勋[15]认为经椎弓根椎体内植骨，并不能防止断钉、断棒，但能增加椎体内骨强度，经椎弓根椎体内植骨能够增加爆裂型椎体内骨量，增加椎体前中柱的强度，防止椎体塌陷与脊柱后凸畸形。我们采取后路横突间植骨及椎板植骨，以及经椎弓根植骨等，都是预防内固定失效及矫正脊柱后凸畸形角度丢失，获得脊柱远期的稳定效果；但是植骨床要充分，植骨量要足。这样才能获得很好融合。本组患者2例由于未取髂骨，植骨量不足，一年后随访内固定断裂，矫正丢失，行内固定取出术，术中发现假关节，取出固定后再次植骨融合。
后路手术中还应考虑是否行椎管内减压。胸腰椎爆裂型骨折后壁骨块向后突入椎管的程度与神经系统似乎没有必然联系，有研究指出受伤时所产生的能量对神经系统的损害远远高于突入骨块静态所产生的损伤，这两者之间没有关联[16]，同时有报道认为脊髓神经系统损伤与整个脊柱受伤严重程度有关[17]。因此后壁骨块向后突入椎管的程度不能做为椎管减压指标。有报道认为椎板减压并不利于脊髓神经系统的恢复[18]。如果后突骨块复位不良，该骨块会在骨折愈合的改建过程中被吸收，不会引起严重的椎管狭窄[19]。本组病例中，我们对神经功能正常的患者，没有进行后路减压，而对于有神经功能损害者，采取后路半椎板切除并黄韧带摘除进行减压，解除脊髓或硬膜囊的压迫，效果很好。无需破坏更多脊柱后部结构。
总之，胸腰椎爆裂骨折后路手术治疗，其入路简单，手术创伤小，技术易掌握，手术并发症少，椎弓根钉对脊柱进行三柱固定，疗效是肯定的。
参考文献
[1] Ebelke DK, Asher MA, Neff JR, et al. Survivorship analysis of VSP Spine instrumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures ......
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